肺癌丨精准医疗，针对ROS1阳性的靶向治疗
从目前的临床实践应用来看，肺癌中的主要基因变异包括：EGFR、ALK、HER2、BRAF、MET、ROS1、RET、KRAS（点击阅读）、NTRK等。今天我们分享ROS1基因融合患者的靶向治疗。
1987年ROS1基因在胶质母细胞瘤肿瘤的细胞株中被发现，并于2007年首次在非小细胞肺癌（NSCLC）患者样本和细胞系中发现ROS1融合，阳性率1%—2%，此后ROS1融合作为NSCLC患者的治疗靶点之一，逐渐被关注。
ROS1属于胰岛素受体家族的一种单体型受体酪氨酸激酶，其在人类中的生物学作用尚未明确，仍然是一个“孤儿”受体酪氨酸激酶，尚未找到已知的配体。人类的ROS1 基因定位于6q21 染色体，属于酪氨酸激酶胰岛素受体基因，由胞内酪氨酸激酶活性区、跨膜区及胞外区3部分组成，编码具有酪氨酸激酶活性的嵌合蛋白。ROS1基因发生重排时丢失细胞外区域，保留跨膜区和胞内酪氨酸激酶区域，重排位点主要发生在ROS1基因的32-36外显子。在NSCLC中ROS1基因主要与CD74、SLC34A发生融合，并持续激活ROS1酪氨酸激酶区及下游JAK/STAT、PI3K/AKT、RAS/MAPK等信号通路，进而引起肿瘤的发生。
信号通路
doi: 10.1016/j.jtho.2017.08.002
在NSCLC中迄今已发现至少有45种不同的ROS1融合基因，见上图，最常见的融合是CD74-ROS1，其他包括：GOPC⁃ROS1、LIMAI⁃ROS1、MSN⁃ROS1、FIG⁃ROS1、CCDC6⁃ROS1、KDELR2⁃ROS1、LRIG3-ROS1、CLTC-ROS1、TMEM106B-ROS1、RNPC3-ROS1、CEP72-ROS1、ROS1-FAM135B、SLC6A17-ROS1、TRIM33⁃ROS1、ROS1⁃ADGRG6、ZCCHC8⁃ROS1、MYH9⁃ROS1、AQP4-ROS1、MYO5A-ROS1、MYO5C-ROS1、GPRC6A-ROS1、CTNND2-ROS1、OPRM1-ROS1、SRSF6-ROS1、LOC101927919-ROS1、BRCAT107-ROS1、ENPC3-ROS1、MRAS-ROS1、ADGRV1-ROS1、PUM1-ROS1、BTBD9-ROS1、XPNPEP-ROS1、WNK1-ROS1、RFX6-ROS1、PPFIBP1-ROS1、PWWP2A-ROS1、ERC1-ROS1、HLA-A-ROS1、CLIP1-ROS1、KIAA1598-ROS1、SPEF2-ROS1、ROS1-OCLN、PHACTR3-ROS1、HMGXB3-ROS1和RAD18-ROS1。
ROS1阳性肺癌多见于年轻，不吸烟或轻度吸烟肺腺癌，肺鳞癌和大细胞发现ROS1重排但罕见。
ROS1基因融合阳性与ALK基因融合阳性或EGFR突变一般不会共存，也有文献报道ROS1 融合基因可以与其他基因突变共存，如EGFR突变，ALK融合， KRAS突变等。
目前常用的ROS1基因融合阳性检测方法分为以下三种：荧光原位杂交（FISH）、RT-PCR和二代测序（NGS）。FISH法是金标准，但无法区分ROS1融合亚型，RT-PCR可检测多个融合伴侣，NGS可以检测任何融合伴侣。免疫组织化学（IHC）无法区分ROS1野生和重排。
ALK和ROS1在激酶结构域有49%的氨基酸序列同源性，在三磷酸腺苷（ATP）结合位点上有77%的同源性，研究者尝试将ALK抑制剂应用于ROS1重排患者的身上，结果表明除了艾乐替尼外，所有的ALK抑制剂均能有效的控制ROS1融合患者的病情。
2009年，临床研究PROFILE 1001的扩展队列：50例ROS1阳性肺癌患者，每天服用克唑替尼250mg Bid，3例完全缓解，33例部分缓解，客观缓解率（ORR）为72%，中位无进展生存期（PFS）19.2个月。基于此，克唑替尼被FDA和欧洲药品管理局（EMA）批准治疗晚期ROS1阳性的NSCLC。
2018年3月，吴一龙教授团队开展的OO-1201研究：该研究纳入127 例接受过三线及以上全身治疗的ROS1阳性晚期NSCLC 东亚患者，结果显示，克唑替尼治疗的独立影像学评估ORR 为71.7%，且在接受不同治疗线数的患者中，ORR一致且临床疗效持久，中位缓解持续时间为19.7 个月，中位PFS 为15.9 个月。未发现克唑替尼新的安全性事件。
OO-1201研究
DOI:10.1200/JCO.2017.75.5587
韩国一项Ⅱ期临床试验：共招募32例ROS1阳性的患者（平均接受过3种其他方式的治疗）。其中2例经过克唑替尼治疗的患者在服用药物后未见明显疗效，说明色瑞替尼可能对克唑替尼耐药患者无明显疗效。排除这2例患者后，其他30例患者的ORR为67%，疾病控制率（DCR）为87%，mPFS为19.3个月。研究中有8例脑转移患者，颅内ORR为25%，颅内DCR为63%。用法用量：750mg qd。
一项双臂的、开放标签的、多中心的Ⅱ期临床试验（ALTA，NCT02094573）：每日口服90毫克的布加替尼，总体缓解率达到了48%，脑转移患者的客观缓解率为42%；每日口服90毫克的布加替尼，但是在一周后剂量上升至每日180毫克，客观缓解率为53%，其中脑转移患者的总体缓解率为67%。其中，90mg剂量组则有1个病人达到完全缓解CR。在90mg剂量组，中位无进展时间PFS为9.2个月。180mg剂量组较90mg剂量组的患者，疾病进展或死亡的风险降低45%。
劳拉替尼拥有较高的中枢神经系统穿透能力，在标准剂量为100mg的患者中，劳拉替尼的脑脊液与血浆比值为61%-96%。在一项开放标签，单臂I/Ⅱ期临床试验中第一阶段（NCT01970865）共纳入ROS1阳性NSCLC患者12例，6例（50%）部分缓解（PR），2例（17%）病情稳定（SD），ORR为50%，mPFS为7个月。值得关注的是，劳拉替尼的平均脑脊液浓度相当于未结合血浆浓度的75%，在该临床试验中共5例患者有颅内可测量病灶，3例有颅内的客观反应（60%）包括2例先前克唑替尼治疗无效的患者。在该临床试验第二阶段，共纳入ROS1阳性NSCIC患者47例，结果尚未公布。另外，劳拉替尼对比克唑替尼一线治疗NSCLCⅢ期研究CROWN（NTC03052608）正在进行中。劳拉替尼安全性能较好。
与临床上现有的同类抑制剂相比，洛普替尼的分子量更小，因此可以更好地穿透血脑屏障。在细胞实验中，与克唑替尼、恩曲替尼、色瑞替尼、布加替尼及卡博替尼相比，洛普替尼拥有对野生型ROS1重排更强的活性，并且对产生G2032R耐药突变的细胞株上，洛普替尼和卡博替尼活性相近（1.3s.0.2nmol/L），明显高于劳拉替尼（160.7nmol/L），同样对于D2033N突变，洛普替尼活性略低于卡博替尼（1.3ws.0.2nmol/L），但强于劳拉替尼（3.3nmol/L）。目前，关于洛普替尼在有ALK/ROS1/NTRK1-3重排的实体肿瘤作用的一项I/Ⅱ期临床试验（NCT-03093116）正在进行中。洛普替尼的不良反应目前尚不明确。
卡博替尼是野生型ROS1激酶的一种有效抑制剂。另外，在服用克唑替尼后产生L2026M和G2032R耐药突变的患者中，卡博替尼也表现出较强的治疗效果。在一项临床研究中，通过挑选携带G2032R耐药基因表达CD74-ROS1的MGH047细胞，卡博替尼很好抑制该细胞生长。目前，一项关于卡博替尼的针对RET/ROS1/NTRK融合或MET/Axl扩增第二阶段的试验正在进行中，以更加明确卡博替尼对ROS1重排的疗效（NCT01639508）。
恩曲替尼是一种强效的小分子酪氨酸激酶抑制剂，可抑制ROS1、NTRK和ALK的致癌重排。已于2018年向美国FDA和日本MHLW提交了一线治疗携带NTRK融合阳性实体瘤和ROS1融合阳性NSCLC的上市申请。
截至2018年5月31日，共有355例患者接受了恩曲替尼的治疗，其中134例ROS1融合阳性NSCLC用于安全性分析，53例ROS1融合阳性NSCLC用于疗效分析。
然而，恩曲替尼对最常见的ROS1耐药突变，包括守门突变L2026M，G2032R和D2033N突变，没有显示出活性。恩曲替尼不良反应较轻。
DS-6051b是一种小分子酪氨酸激酶抑制剂，可抑制ROS1、NTRK的致癌重排。在一项日本关于DS-6051b的I期临床试验（NCTO2675491），共招募15例ROS1阳性的NSCLC患者，其中12例有可测量病灶，ORR为66.7%，DCR为100.0%。4例患者先前接受了克唑替尼治疗，1例PR，2例SD，但由于样本容量较小，不能充分说明DS-6051b对克唑替尼耐药的患者有明确的疗效。同时，美国目前也正在进行一项I期临床试验（NCT02279433）。
上述临床试验中，DS-6051b相关不良反应主要是肝酶升高（80%），腹泻，恶心与便秘发生率也较高，但都是AE2级或以下。
克唑替尼治疗ROS1阳性NSCLC的耐药机制主要是ROS1酪氨酸激酶结构域外显子36-42上的突变G2032R，D2033N，L1951R，S1986F，S1986Y和L2026M等，以及EGFR、KRAS、KIT、PIK3CA、ERBB2等旁路途径激活。
美国麻省总医院的Gainor等用二代测序检测了10例克唑替尼耐药的ROS1阳性NSCLC患者的活检标本。10例患者中9例肺腺癌，1名肺鳞癌，中位无进展生存期为10个月。4例G2032R，1例D2033N，共占50%。
在一项研究中，共收纳39例ROS1重排患者，其中16例患者进行耐药检测，耐药突变率为62.5%（10/16）。ROS1 突变包括：G2032R（41%）、D2033N（6%）和S1986F（6%）。
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