结直肠癌丨FDA批准K药一线用于MSI-H/dMMR结直肠癌患者，MSI检测怎么选？

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MSI（MicroSatellite Instability，微卫星不稳定性）是由 MMR（MisMatch Repair，错配修复）蛋白功能缺陷所致，所以可通过检测MMR蛋白缺失来反应MSI状态。一般而言，dMMR≈MSI-H， pMMR≈MSI-L或MSS。

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2020年6月29日，FDA批准帕博利珠单抗（Keytruda,K药）单药用于不可切除或转移性MSI-H（微卫星高度不稳定性）或dMMR（错配修复缺陷）结直肠癌（CRC）患者的一线治疗。¹ 同时，这也是FDA首个批准一线用于MSI-H/dMMR结直肠癌的PD-1单药。²

▲ FDA批准K药一线用于CRC患者

此次获批，有可能改变 MSI-H CRC 的一线治疗模式。据KN-177的III期研究结果显示，K药单药比标准化疗的PFS增加了一倍以上（16.5月 vs 8.2月）；并且与化疗相比，K药将患者的疾病进展或死亡风险降低了 40%。

▲K药 vs 化疗的PFS

值得注意的是，此次FDA依然没有批准MSI-H/dMMR的检测产品，这与过往我们所熟悉的PD-L1及TMB生物标志物有所不同，它们均有FDA批准的伴随诊断产品可以检测。³ MSI虽好，但并没有统一检测标准。

▲FDA目前尚未批准MSI-H/dMMR检测产品

MSI虽好，但没有统一标准

2017年5月，K药首次获批用于后线治疗MSI-H/dMMR泛实体瘤及结直肠癌患者；⁴ 2017年7月，O药获批用于后线治疗MSI-H/dMMR结直肠癌患者；⁵ 2018年7月，O药+Y药获批用于后线治疗MSI-H/dMMR结直肠癌患者；⁶ 2020年6月，K药获批用于一线治疗MSI-H/dMMR结直肠癌患者。¹

MSI-H/dMMR作为成熟的免疫治疗生物标志物不断获批，但却没有相应的检测产品获批，MSI有统一的检测及判断的标准吗？

▲ FDA批准用于MSI-H/dMMR的免疫疗法

K药获批

2017年5月23日

2017年5月23日，FDA基于五项单臂研究（KN016/164/012/028/158）批准帕博利珠单抗（Keytruda,K药）用于治疗在先前治疗后进展且没有令人满意替代治疗方案的 MSI-H/dMMR 实体瘤患者以及氟尿嘧啶，奥沙利铂和伊立替康治疗后进展的 MSI-H/dMMR 结肠直肠癌患者。⁴ 这是MSI-H/dMMR首次被正式批准，也是首个泛实体瘤免疫治疗生物标志物。

此次K药获批用于MSI-H的实体瘤患者，并没有批准其伴随诊断产品，目前常见的MSI检测panel有NCI推荐的 Bethesda panel（BAT-25，BAT-26，D2S123，D5S346，D17S250）及promega panel（BAT-25，BAT-26，NR-21，NR-24，MONO-27），其中2个及以上微卫星位点不稳定判断为MSI-H。（当然还有一个Pentaplex panel）

根据K药的说明书，我们可以发现，此次五项单臂研究对于MSI的检测方法主要是多重荧光PCR毛细管电泳法（金标准），一种是 local PCR（本地实验室检测），一种是central PCR（中心实验室检测），没有提及具体的检测位点信息。

▲ K药用于泛实体瘤中MSI-H的检测

不过，细心的我们还是可以发现K药在local和central临床试验中使用的是promega panel的5个MSI位点（BAT-25，BAT-26，NR-21，NR-24，MONO-27），其中2个及以上微卫星位点不稳定判断为MSI-H，1个为MSI-L，0个为MSS。

▲ KN016试验中MSI-H的判断

▲ KN158试验中MSI-H的判断

O药/Y药获批

2017/2018年7月

2017年7月31日和2018年7月10日，FDA基于CM142研究分别批准纳武利尤单抗（Nivolumab,O药）单药及联合低剂量CTLA-4抑制剂伊匹木单抗（YERVOY,Y药）用于治疗氟尿嘧啶，奥沙利铂和伊立替康治疗后进展的 MSI-H/dMMR 结肠直肠癌患者。^5,6

此次O药获批用于MSI-H的CRC患者，也没有批准其伴随诊断产品。不过，细心的我们还是可以发现：CM142研究中8个国家31个地区虽然首先根据当地的MSI标准来筛选MSI-H患者，最后都是给到中心实验室进行统一的MSI-H检测验证（多重荧光PCR毛细管电泳法），采用的是改良版的Bethesda panel（BAT-25，BAT-26，D2S123，D5S346，D17S250），即 Bethesda panel+ TGFβR type 2，其中2个及以上微卫星位点不稳定判断为MSI-H，1个为MSI-L，0个为MSS。

▲ CM142试验中MSI-H的判断

K药继续获批

2020年6月29日

2020年6月29日，FDA基于KN177研究批准帕博利珠单抗（Keytruda,K药）单药用于不可切除或转移性MSI-H/dMMR结直肠癌患者的一线治疗。¹

此次K药获批用于MSI-H的CRC患者，也没有批准其伴随诊断产品。KN177研究对于MSI的检测方法依然是多重荧光PCR毛细管电泳法，依然分为local和central两种PCR方法，所以应该与前面K药获批的研究一样，采用的依旧是 promega panel 的5个MSI位点（BAT-25，BAT-26，NR-21，NR-24，MONO-27），其中2个及以上微卫星位点不稳定判断为MSI-H，1个为MSI-L，0个为MSS。

▲ KN177中MSI-H的两种确认方式

至此，我们发现以上获批的试验中MSI-H的检测虽然都是采用金标准方法：多重荧光PCR毛细管电泳法，但是使用的检测panel却不一样（位点不一样），并没有统一的标准。

再看看我国的推荐标准是啥？

我国CRC的MSI检测推荐？

CSCO CRC指南

2020年5月

CSCO 结直肠癌2020版指南推荐MSI检测：

建议采用美国NCI推荐的5个微卫星位点（BAT25，BAT26，D5S346，D2S123和D17S250），即Bethesda panel。所有5个位点均稳定为MSS（微卫星稳定），1个位点不稳定为MSI-L（微卫星低度不稳定），2个及2个以上位点不稳定为MSI-H（微卫星高度不稳定）。

也可以通过检测MMR蛋白缺失来反映MSI状态，一般而言，dMMR相当于MSI-H， pMMR相当于MSI-L或MSS。

MSI检测怎么选？

虽然FDA在批准MSI-H标志物的同时并没有批准其检测产品，但是我们不难发现，这些获批的试验中MSI-H的检测都是采用当前公认的金标准：多重荧光PCR毛细管电泳法，只是panel不同（Promega版或Bethesda升级版），CSCO指南则推荐用Bethesda panel进行检测，它们的判断标准基本也是卡在40%左右为MSI-H。

随着NGS技术的发展，采用NGS检测MSI位点序列及丰度，进而确定MSI状态，也成为了MSI检测的一种常见技术手段。比如美国FDA已批准或认证的F1CDx及MSK-IMPACT检测分析产品，均包含MSI检测算法，准确性分别为 99.0% 和 95.4%。

当然，所有基于NGS的MSI检测应用于临床前必须进行充分的可靠性认证及临床验证。NCCN指南推荐，MSI检测仅可在临床实验室改进修正案（CLIA）认证的临床实验室进行。由于国内尚无类似的第三方实验室资质认证体系，评估第三方实验室可参考CLIA或其他类似资质认证体系，推荐所有基于NGS（采用组织或ctDNA样本）的MSI检测平台在应用于临床前，必须进行充分的可靠性认证及临床验证。⁷

基于ctDNA样本的bMSI检测目前正处于验证阶段，有望为肿瘤组织取样困难或不足的晚期肿瘤患者提供新的选择，但是目前尚不成熟。

▲ MSI状态检测方法学比较

由于NGS检测通量高，灵敏度及特异性强，在NGS Panel中加入MSI检测，能够一次性检测多个MSI位点，无疑是MSI检测的一个重要方法，也是临床的迫切需求。

目前，国内肿瘤基因检测市场几乎所有公司都在宣传自己可以做MSI二代测序的检测，样本通常宣传适用于组织和血液，似乎不能做就赶不上潮流一般，哪怕是层层外包，良莠不齐。

同时，不同公司做的MSI位点及数目也是不同的，判断方法也是不同的，比如：

公司A：BAT-25，BAT-26，NR-21，NR-24，MONO-27；

公司B：BAT-25，BAT-26，NR-21，NR-24，NR-27；

公司C：NR-24、BAT-25、CAT-25、BAT-26、MONO-27；

公司D：NR-21，NR-22，NR-24，NR-27，BAT-25，BAT-26，MONO-27，CAT-25；

公司E：63个MSI位点，13个（20%）以上判断为MSI-H，9-12（14%-19%）判断为MSI-L，低于9个（14%）判断为MSS；

公司F：22个MSI位点；

公司G：16个MSI位点；

公司H：17个MSI位点，40%以上判断为MSI-H，20-40%之间判断为MSI-L，20%以下判断为MSS；

.... 琳琅满目，甚至有的公司，不会告诉你检测多少个位点，只告诉你是MSI-H还是MSS，根本没有判断标准。

临床应用上，除了常见8个MSI位点（NR-21，NR-22，NR-24，NR-27，BAT-25，BAT-26，MONO-27，CAT-25），其他的MSI位点多数为科研性质的，并不是MSI位点越多就越好，识别良好区分MSI位点需要好的算法和大量样本的积累验证，同时重复序列的捕获和检测分析等流程也是需要克服一定的困难。

临床MSI的检测，如果有组织样本的话，还是建议用组织做，没有组织的话可以用血液来代替，但一定要选择相对靠谱的大公司，最好有CLIA认证，最最好双C认证（加上CAP认证）（因为国内市场还比较乱，质量难以保证）。

参考资料：

1.https://www.fda.gov/drugs/drug-approvals-and-databases/fda-approves-pembrolizumab-first-line-treatment-msi-hdmmr-colorectal-cancer

2.https://www.businesswire.com/news/home/20200629005810/en/FDA-Approves-Merck%E2%80%99s-KEYTRUDA%C2%AE-pembrolizumab-First-Line-Treatment

3. KEYTRUDA drug lable

4.https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-cancer-treatment-any-solid-tumor-specific-genetic-feature

5.https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-grants-nivolumab-accelerated-approval-msi-h-or-dmmr-colorectal-cancer

6.https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-grants-accelerated-approval-ipilimumab-msi-h-or-dmmr-metastatic-colorectal-cancer

7.结直肠癌及其他相关实体瘤微卫星不稳定性检测中国专家共识.实用肿瘤杂志 2019第34卷 第5期.

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