肿瘤基因检测丨NCCN指南已更新，你的乳腺癌21基因报告升级了么？
每个乳腺癌患者都有自己的特性，因为肿瘤的高度异质性，所以，没有完全一样的肿瘤，因此，每个乳腺肿瘤患者复发指数及治疗方式也是不同的。
说到乳腺癌21基因检测，非业内人士一般会认为是乳腺癌用药21基因检测Panel：用NGS方法检测与乳腺癌靶向（或化疗）用药相关的21个基因。
其实，不是的，我们常说的乳腺癌21基因检测，是指用RT-PCR方法检测乳腺癌肿瘤组织中21个不同基因的表达水平，用来预测特定浸润性乳腺癌（HR+/HER2-/LN-）患者接受内分泌治疗或化疗的获益情况及10年远处复发率。
乳腺癌21基因检测是一款集预测和预后双重功效于一体的基因检测产品！目前，最新版乳腺癌NCCN指南（2018.V2/V3）对21基因检测的推荐从 consider 变为 strongly consider，与此同时，21基因评分参考界值也发生了重大改变，你还不了解一下吗？
01乳腺癌21基因背景介绍乳腺癌21基因检测，是检测乳腺癌肿瘤组织中一组特异基因的表达，对预测预后、复发、转移乃至指导治疗提供信息，最终目的是为患者的个体化治疗提供帮助。（这21个基因是从250个候选基因中挑选主来，这250个基因，则是通过基因组数据库以及采用新鲜冰冻组织为材料进行DNA芯片的实验得到的）
早在2005年，美国 Genomic Health 公司 Oncotype DX® Breast Cancer Assay 产品便获得FDA批准，所以我们常说的乳腺癌21基因检测产品通常就是说的 Oncotype DX®。（国内并没有相关产品获批，都是以LDT的模式在做，你们懂的）
Genomic Health 公司 Oncotype DX® 产品
乳腺癌21基因检测，包含16个乳腺癌相关基因（增殖相关基因5个/侵袭相关基因2个/HER2相关基因2个/GSTM1/CD68/BAG1/雌激素相关基因4个）和5个内参基因（如下图）：
21基因检测panel的基因组成
21个基因panel中，与乳腺癌相关的16个基因，包含一部分预后“有利”基因（雌激素受体ER组，GSTM1，BAG1）和一部分预后“不利”基因（HER2组、增殖组、侵袭组和CD68），前者高表达将导致RS值较低，后者高表达将导致RS值较高。
21基因检测panel的“有利”及“不利”基因
02乳腺癌21基因解读介绍上面我们说到了RS值，那么什么是RS值呢？
其实，做乳腺癌21基因检测，我们最关心的就是检测报告中的复发风险评分（Recurrence Score，RS），它是一个介于0到100之间的数字：
✦ 患者的复发评分越低，乳腺癌复发的机率也就越低，同时预示患者越不容易在化疗中获益，因此，医生可能建议这部分患者只需使用激素治疗，但低复发评分并不表示乳腺癌就不会复发；
✦ 患者的复发评分越高，乳腺癌复发的机率越高，这些患者在化疗中获益的机率也同时增高，因此在激素治疗外需加以化疗，将有助于这类患者降低乳腺癌复发的概率，同样的，高复发评分也不一定代表示乳腺癌就一定复发。
目前，经过十几年的研究，乳腺癌复发风险评分（RS的评分）也发生了重大的变化：
乳1996年
证实他莫昔芬获益
腺1997年
证实他莫昔芬联合化疗获益
癌2004年
提出乳腺癌21基因，明确RS值与复发风险相关
212006年
证实高RS值化疗获益，低RS值化疗获益甚微
基2018年
TAILORx 研究证实RS评分的值应重新划分
因2018年
NCCN指南根据TAILORx 研究对RS值重新划分
通过“乳腺癌2018年NCCN临床实践指南”V1,V2,V3三个版本，我们看乳腺癌21基因RS评分参考界值发生了怎么样的变化？
2018-03-20，美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了乳腺癌管理指南2018年第1版，指南指出：建议乳腺导管、小叶、混合、化生性癌、pT1-3 pN0、肿瘤>0.5cm的患者进行21基因检测。RS评分参考界值是：18,18-31,31。
2018-10-05，美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了乳腺癌管理指南2018年第2版，指南作出了重大变更：强烈建议乳腺导管、小叶、混合、化生性癌、pT1-3 pN0、肿瘤>0.5cm的患者进行21基因检测。RS评分参考界值变更为：26,26-31,31。
2018-10-25，美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了乳腺癌管理指南2018年第3版，指南同样强烈建议乳腺导管、小叶、混合、化生性癌、pT1-3 pN0、肿瘤>0.5cm的患者进行21基因检测。RS评分参考界值仍为：26,26-31,31。
通过指南的变更，我们可以发现，在2014年-2018年10月之间，乳腺癌21基因检测的RS评分参考界值均是：RS<18；RS=18-31；RS≥31。2018年10月之后，乳腺癌21基因检测的RS评分参考界值将变为：RS<26；RS=26-31；RS≥31。
对于解释呢，小编也整理了下：
*TAILORx 研究的RS分界值为RS≤10；RS=11-25；RS≥26分三类进行研究。
乳腺癌NCCN指南已更新
你的乳腺癌21基因报告升级了么？
03乳腺癌21基因样本要求
乳腺癌21基因检测主要针对肿瘤组织的相关肿瘤基因表达量（16个肿瘤基因和5个参考基因，共21基因的表达量）进行检测，也就是检测RNA的表达量，所以检测的样本为乳腺癌的肿瘤组织即可（5-10张白片/FFPE组织/新鲜肿瘤组织/穿刺肿瘤癌组织均可，新鲜样本需要放在RNA保存液中保存）。
04乳腺癌21基因何时检测乳腺癌21基因检测应在患者接受手术（乳房肿瘤切除手术或乳房切除手术）之后，并在患者和医生作出治疗决定之前进行。
处于I或 II期、雌激素受体阳性、淋巴结转移阴性及将要采用他莫昔芬治疗的新确诊乳腺癌患者；
绝经后，淋巴结阳性、雌激素受体阳性的浸润性乳腺癌患者，也可通过21基因检测评估是否需要化疗。
ASCO：21基因检测推荐用于评估临床诊断为雌激素受体阳性（ER+）、淋巴结阴性（LN-）的乳腺癌患者的复发风险，以及他莫西芬的疗效，患者在接受他莫西芬治疗后如果疗效显著，可以考虑不再进行额外的辅助化疗。
NCCN：21基因检测推荐用于系统性辅助化疗方案的选择，适用病人包括淋巴结阴性（LN-），激素受体阳性（HR+），HER2阴性的乳腺导管、小叶、混合、化生性癌、pT1-3 pN0、肿瘤>0.5cm的患者。
06乳腺癌其他多基因检测产品有人会问：“普通的病理检测报告通过ER、PR以及HER2这三种基因的表达已经可以对乳腺癌进行分类，何必检测那么多基因呢？”
其实，乳腺癌是一种高度异质性的肿瘤，各分子分型间发病年龄、临床特征、恶性程度及预后等方面各不相同。要克服患者和患者之间的差异实现精准医疗，仅仅检测这三种基因的表达是不够的。还应根据乳腺癌病人的分子分型制定出个体化治疗方案，最大限度地提高治疗的安全性和有效性，避免因过度治疗或治疗不足给病人带来危害。（其中最为迫切的一个因素就是ER阳性及HER2阴性的患者是否进行内分泌治疗或者化疗是不确定的，而这一不确定性导致了过度治疗）
多基因预测系统与传统的TNM分期、临床病理指标相比能够提供更准确的预后预测信息，并为选择治疗方案提供更加可靠的参考，是肿瘤精准治疗的重要突破方向。
除了 Oncotype DX：（21 基因），乳腺癌的其他多基因产品还有：
1. Mammaprint：70基因
2. Prosigna：50基因
3. Endopredict：12基因
这四款乳腺癌多基因产品更详细的内容之前有写过，感兴趣的可以点击“乳腺癌临床分子标志物的应用及研究进展”进行查看！
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