非小细胞肺癌，放疗系列研究汇总（潜在可手术Ⅲ期）

全文概要

单站N2

1. 一项Meta分析：与单纯手术组比较，新辅助化疗组的OS显著延长

多站N2（治疗存在分歧）

2. EORTC08941研究：诱导化疗后手术对比放疗，OS无差异

3. INT0139研究：诱导放化疗后手术对比根治性放化疗，OS无差异

4. SAKK研究：新辅助化疗后手术对比新辅助序贯放化疗后手术，OS无差异

5. ESPATUE研究：新辅助化疗＋序贯同步放化疗后根治性手术对比新辅助化疗后续贯根治性放化疗，OS无差异

6. GLCCG 研究：新辅助化疗＋手术＋放疗 vs.新辅助化疗＋同步放化疗＋手术，OS无差异

肺上沟瘤

7. 一项研究：新辅助同步放化疗后进行手术治疗，5年生存率为44％

CSCO丨可手术IIIA或IIIB（T3N2M0）期NSCLC的治疗

潜在可切除NSCLC

潜在可切除的Ⅲ期NSCLC主要包括以下情况：单站N2疾病，其他淋巴结经组织活检证实为良性的患者；在R0切除可行的情况下，T4N0期肿瘤并通过侵入性诊断方法排除淋巴结受累的患者；通过诱导治疗，肿瘤达到降期效果，从而避免全肺切除的患者。这些需要由一个有经验的多学科团队进行评估，对于术前确诊为ⅢA-N2患者，推荐新辅助化疗＋手术方案。对于多站N2患者应采用新辅助放化疗＋手术治疗还是同步放化疗，存在分歧。

新辅助化疗

一项Meta分析[1]：共纳入13项随机对照试验，与单纯手术组相比，新辅助化疗组患者的总体生存率明显提高(组合HR=0.84，95%CI为0.77~0.92；p=0.0001)；对于Ⅲ期NSCLC患者而言，与单纯手术组比较，新辅助化疗组的OS显著延长（ 组合HR＝0.84，95%CI为0.75-0.95; p = 0.005）。

总体OS

III期OS

放疗模式

01

诱导化疗后手术对比放疗

EORTC08941研究[2]：入组了579例ⅢA/N2期 NSCLC 患者，在接受了3个周期诱导化疗后达到CR/PR 的322例患者被随机分配进入手术切除或放射治疗。结果显示，两组的OS（16.4 个月 vs 17.5 个月，P=0.596）和PFS（9.0个月 vs 11.3 个月，P=0.605）无统计学差异。

02

诱导放化疗后手术对比根治性放化疗

INT0139研究[3]：入组了429 例ⅢA （pN2）期 NSCLC，所有患者接受了EP方案的同步放化疗（45Gy/25 次）后，随机分配进入手术组或根治性放疗组，两组患者后续都进行 2 个周期的巩固化疗。结果显示两组的 OS 相仿（23.6 个月 vs22.2 个月，P=0.24）；手术组具有一定的 PFS 优势（12.8 个月 vs 10.5 个月，P=0.017）；亚组分析显示新辅助同步放化疗后接受肺叶切除的患者可能具有一定的 OS 优势（33.6 个月 vs21.7 个月，P=0.002）。

03

新辅助化疗后手术对比新辅助序贯放化疗后手术

SAKK 研究[4]：纳入了 2001~2012 年 23 个中心的232 例T1-3N2 的ⅢA/N2 期非小细胞肺癌患者，随机分为诱导化疗组和诱导序贯放化疗组，并以研究中心、体重减轻（>5%）和纵隔大肿块（直径≥5cm）进行分层随机。全组中位随访时间 52.4 个月，诱导放化疗组和诱导化疗组接受手术切除的患者比例分别为85%和82%，诱导治疗有效率分别为61%和44%，手术完全切除率分别为91%和81%（P=0.06）；但两组的病理完全缓解率和淋巴结降期率相似，术后并发症亦无差别。诱导放化疗或诱导化疗的两组患者的无病生存期（12.8 个月 vs 11.6 个月，P=0.67）及总生存期（37.1 个月 vs 26.2 个月）无明显统计学差异，两组整体失败模式无区别。

04

新辅助化疗＋序贯同步放化疗后根治性手术对比新辅助化疗后续贯根治性放化疗

ESPATUE 研究[5]：包括ⅢA/N2 期和部分选择性ⅢB 期NSCLC 患者。所有患者接受 3 个周期的 PC 方案新辅助化疗后给予同步放化疗（45Gy/1.5Gy，Bid/3 周，同步 1 个周期顺铂＋长春瑞滨化疗）后经多学科讨论评估病变手术切除性，可手术切除的患者被随机分组到同步放化疗组（放疗加量 20~26Gy 组）和手术组。研究拟入组500 例患者，但因入组缓慢而提前关闭，关闭时共入组246 例患者，最终80 例患者进入放疗加量组，81 例患者进入手术组。研究结果显示，放疗组和手术组的 5 年 OS 分别为 40%和 44%（P=0.34），PFS分别为 35%和 32%（P=0.75），其中手术组术后pCR 率为 33%。

05

新辅助化疗＋手术＋放疗 vs.新辅助化疗＋同步放化疗＋手术

GLCCG 研究[6]：入组了 558 例ⅢA 和ⅢB 期（ⅢB 其中超过 40%的患者为 T4N1病变，实际为目前的ⅢA 期）NSCLC，患者被随机分配到新辅助化疗＋手术＋放疗 vs.新辅助化疗＋同步放化疗＋手术两个治疗组。结果显示，两组的PFS（9.5 月 vs.10.0月,P=0.87）和OS（15.7 月 vs.17.6 月，P=0.97）都没有区别。

综上所述，除了INT0139研究显示手术组有PFS优势，亚组分析显示新辅助同步放化疗后接受肺叶切除的患者可能具有一定的OS优势外，其他研究皆未能显示出研究组和对照组在生存方面的优势。所以，基于现有研究证据，对于IIIA期NSCLC，根治性同步放化疗作为主要治疗模式的地位仍未动摇，对于可手术患者新辅助治疗联合手术可作为治疗选择之一，但新辅助治疗模式(单纯化疗、序贯化放疗、同步放化疗、化疗后同步放化疗)仍待进一步研究。

肺上沟瘤 

01

对于潜在可切除的肺上沟瘤，推荐新辅助同步放化疗后进行手术治疗，手术一般在放疗结束后3~6 周内进行。

一项研究[7]：传统治疗中，肺上沟瘤接受放疗+手术，完全切除率为50%，5年生存率为30%。一项研究探讨了T3~4、N0~1肺上沟瘤NSCLC患者诱导放化疗的可行性，104例（95%）患者完成了诱同步放化疗（45Gy+EP）。95例符合手术条件的患者中，88例（80%）接受了胸廓切开术，2例（1.8%）术后死亡，83例（76%）完全切除，在61例（56%）切除标本中观察到病理完全缓解或镜下微小病灶。所有患者的5年生存率为44％，完全切除者为54%，T3期和T4期之间无差别，病理完全缓解患者的生存时间较有任何残留病灶的患者更好（P=0.02），疾病进展主要发生在远端。

潜在预后因素相对风险

参考文献

[1]Song WA, Zhou NK,Wang W, et al. Survival benefit of neoadjuvant chemotherapy in non-small celllung cancer: an updated meta-analysis of 13 randomized control trials. J ThoracOncol. 2010 Apr;5(4):510-6. doi: 10.1097/JTO.0b013e3181cd3345.

[2]van Meerbeeck JP, KramerGW, Van Schil PE, et al. Randomized controlled trial of resection versusradiotherapy after induction chemotherapy in stage IIIA-N2 non-small-cell lungcancer. J Natl Cancer Inst. 2007 Mar 21;99(6):442-50. doi: 10.1093/jnci/djk093.

[3]Albain KS, Swann RS,Rusch VW, et al. Radiotherapy plus chemotherapy with or withoutsurgical resection for stage III non-small-cell lung cancer: a phase IIIrandomised controlled trial. Lancet. 2009 Aug 1;374(9687):379-86. doi:10.1016/S0140-6736(09)60737-6.

[4]Pless M, Stupp R, Ris HB,et al. Induction chemoradiation in stage IIIA/N2 non-small-cell lung cancer: aphase 3 randomised trial. Lancet. 2015 Sep 12;386(9998):1049-56. doi:10.1016/S0140-6736(15)60294-X.

[5]Eberhardt WE, Pöttgen C,Gauler TC, et al. Phase III Study of Surgery Versus Definitive ConcurrentChemoradiotherapy Boost in Patients With Resectable Stage IIIA(N2) and SelectedIIIB Non-Small-Cell Lung Cancer After Induction Chemotherapy and ConcurrentChemoradiotherapy (ESPATUE). J Clin Oncol. 2015 Dec 10;33(35):4194-201. doi:10.1200/JCO.2015.62.6812.

[6]Thomas M, Rübe C,Hoffknecht P, et al. Effect of preoperative chemoradiation in addition topreoperative chemotherapy: a randomised trial in stage III non-small-cell lungcancer. Lancet Oncol. 2008 Jul;9(7):636-48. doi: 10.1016/S1470-2045(08)70156-6.

[7]Rusch VW, Giroux DJ,Kraut MJ, et al. Induction chemoradiation and surgical resection for superiorsulcus non-small-cell lung carcinomas: long-term results of Southwest OncologyGroup Trial 9416 (Intergroup Trial 0160). J Clin Oncol. 2007 Jan20;25(3):313-8. doi: 10.1200/JCO.2006.08.2826.

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