我在神内这些年 | 一场车祸噩梦来袭 它比脑外伤更可怕
22岁的小丽是一个青春美丽的姑娘，处在热恋期的她，非常享受这段时光，她爱自己的男朋友，男朋友也深深的爱着她。但2019年3月的一场车祸和一连串变故，改变了这原本幸福的一切。
3月2日，小丽下班路上被一辆飞驰的电瓶车撞倒在路边，左侧脚踝和后枕部有外伤。小丽打电话给男朋友，男朋友飞奔赶来，将她送至医院。
医院里，小丽做了相关检查——头颅CT，左踝平片，外伤不重的她，做了头皮外伤缝合、内踝骨折也做了石膏外固定。伤处都处理好后，小丽和她的男朋友也都长舒了一口气。
然而，仅仅在伤后的2天，噩梦来袭——小丽出现了头疼、头晕、恶心、呕吐的症状，这是迟发性脑挫裂伤；呕吐、脱水剂的应用及脑性耗盐等脑外伤综合征发生，导致大量的体内钠盐的流失，7天后小丽出现了“低钠血症”，血钠降至104mmol/L；紧接着，低钠后脑细胞水肿，导致癫痫的发生；2天后，再次查血，钠纠正到135mmol/L，而小丽陷入了“醒状昏迷”。查头颅MRI，提示广泛皮层、基底节病变，考虑发生了“脑桥外髓鞘溶解症”。
疾病思维导图
颅脑损伤发生率为3‰，仅次于四肢伤，位居外伤第二位，而它25%的死亡率和高致残率，却高居于各种损伤之上。
城市：交通事故31.7%，外伤打击23.8%，坠落伤21.3%。
农场：高空坠落40.7%，跌伤16.6%，交通事故15.7%。
提醒：头盔非常重要。不管是运动头盔、工地头盔，都有用处。
脑挫裂伤是脑组织与粗糙的颅内骨质作用产生的接触性损伤。
脑挫裂伤，会导致各脑叶脑表面的淤血、水肿、软脑膜下点片状出血灶，蛛网膜或软膜裂口。更严重者可有脑皮质和脑白质的挫碎、破裂，局部出血、水肿甚至血肿，皮质血管栓塞，脑组织糜烂、坏死，挫裂区周围点片状出血灶和软化灶呈楔形深入脑白质。
脑挫裂伤有迟发性和进行性加重的特点。脑外伤发生后，需要在医院留观72小时。
病人小丽发生迟发性的脑挫裂伤，出现脑外伤综合征，持续剧烈头痛、频繁呕吐等等因素，导致了低钠血症的发生。为后续的脑桥外髓鞘溶解埋下了隐患。
脑外伤后低钠血症——低钠性脑病。人体血钠正常值是135-145mmol/L，如果低于120mmol/L，并发展迅速，是较危险信号。
脑外伤若损伤了下丘脑或脑干，会导致下丘脑与肾脏神经联系中断，致使肾脏远曲小管出现渗透性利尿，病人血钠、氯、钾 均降低，被称为脑性盐耗综合征。
中枢系统神经受伤后，会刺激下丘脑-垂体轴兴奋引起抗利尿激素过度释放、水潴留，导致高血容量性低钠血症。被称为抗利尿激素分泌不当综合征。
脑外伤后颅高压会引起恶心、呕吐等症状，亦会导致电解质紊乱。综合种种原因，最终病人常常会导致脑外伤后低血压的发生。临床上这类症候叫低钠性脑病，其发生率约占重型颅脑损伤的33%。小丽就非常不幸发生了低钠血症，然而关于低钠更恐怖的事情还在后面。
渗透性髓鞘溶解症，是一种少见的非炎性中枢系统脱髓鞘病，根据部位不同分为脑桥中央髓鞘溶解症（CPM），脑桥外髓鞘溶解症(EPM)。CPM属于少见疾病，EPM较CPM更为少见。
渗透性髓鞘溶解症发病机制为，当人体血钠浓度降低，水顺渗透压梯度进入脑细胞导致脑水肿的发生，如果再快速的纠正慢性低钠血症，由于Na+、K+以及有机溶剂不能尽快进入脑细胞，可能引起脑细胞极具缺水，导致髓鞘和少突神经胶质细胞脱失。
脑桥易发生髓鞘溶解，可能由于少突胶质细胞位于含较多血管灰质附近。而脑桥外溶解主要在基底节、丘脑、大脑皮层等。
重要提醒：慢性发生的低钠血症，一般主张纠正速度每天不超过10mmol/L。有学者认为最好不要超过8mmol/L。
磁共振双侧尾状核、豆状核广泛异常信号
该病临床表现根据损害的程度可出现意识丧失、癫痫发作、精神异常、注意力、定向力下降、肢体瘫痪等症状。有学者认为，该病是自限性疾病，只要控制并发症的发生，就会有生存和症状缓解的希望。
小丽病程中有低钠和纠钠过快的发生，十分不幸发生了脑桥外髓鞘溶解症，累及范围非常广泛，导致了最严重的后果——即醒状昏迷。
醒状昏迷又称睁眼昏迷或“去皮质状态”，表现为“觉醒状态”存在，“觉醒-睡眠”周期保存或者紊乱，比如双眼有不自主睁开，关闭，眼球无目的漫游状态，也有睡眠周期存在。
而“意识内容”丧失，没有语言、情感、认知，对周围事物的反应能力完全丧失，不能理解任何问题，也不能执行任何指令，即植物状态，或称为“植物人”。
写在最后
到此，小丽发病故事讲完了。从车祸到昏迷的近一个月里，小丽和她的男友、家人都不断想办法，各家医院跑着，找寻救治的希望。
看着病床上植物状态的小丽，病床边一步不离开的男友，我知道，男友一直在盼着瞪着眼睛看世界的小丽能够醒过来。
武玉军 主治医师
解放军第905医院 神经内科
章悦 主治医师
复旦大学附属华山医院神经内科
简介：章悦，男，1981.07出生，1999年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，2006年神经病学专业硕士毕业进入复旦大学附属华山医院神经内科工作，2011年晋升为主治医师，2014年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。
专业方向：癫痫，神经遗传病及神经内科各类疑难杂症。目前为华山医院神经科主治医师。