深度报道｜为什么现在还不能把瑞德西韦当作新冠病毒的“特效药”？

美国时间1月31日，吉利德制药公司发布了首席医学官Merdad Parsey博士针对2019新型冠状病毒（2019-nCoV）正在采取的药物研发行动的声明： 针对2019新型冠状病毒全球爆发这一公共卫生事件，吉利德目前正在跟全球医药卫生监管机构密切沟通合作，推进开展我们抗病毒药物remdesivir的临床试验。吉利德愿意跟美国食品药品监督管理局（FDA）、美国疾病控制与预防中心（CDC）、美国健康与人类服务部（DHHS）、中国CDC、世界卫生组织（WHO）、美国国家过敏和传染病研究所（NIAID）以及个人研究者和临床医师一起努力，将我们过往的抗病毒药物研发经验和资源投入到这场战役中，帮助患者和各国机构共同抗击2019-nCoV。

图片来源：吉利德官网截图

吉利德正在配合中国的卫生部门开展一项随机、对照试验，以确定使用Remdesivir（瑞德西韦）治疗2019-nCoV感染者是否安全和有效。同时也在推进使用2019-nCoV病毒样本对Remdesivir进行适当的实验室测试。 尽管目前没有抗病毒数据显示Remdesivir对于2019-nCoV的活性，但其针对其它冠状病毒的有效数据给了我们希望。在体外和动物模型中，Remdesivir证实了对非典型性肺炎（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）的病毒病原体均有活性，它们也属于冠状病毒，且与2019-nCoV在结构上非常相似。但是将Remdesivir紧急用于治疗埃博拉病毒感染者的临床数据也有限。紧随该声明之后，2月1日，一篇来自《新英格兰医学杂志》的研究，由美国华盛顿卫生局的一些科学家报道了如何使用Remdesivir治疗本土第一例新冠病毒肺炎患者。 文中提到在患者住院的第七天，医生们为他注射了瑞德西韦，转天患者的情况就出现了好转：血氧浓度上升、肺部啰音消失、食欲也有所恢复。截至1月30日，患者仍然在住院接受治疗，但是情况已经大大好转。 可见，在冠状病毒爆发期间，Remdesivir（瑞德西韦）像一颗救命稻草，给深陷水深火热的临床医生和患者带来曙光和希望。Remdesivir（瑞德西韦）到底是什么药？remdesivir属于核苷类似物，是RNA依赖的RNA聚合酶（RdRp）抑制剂，可以通过抑制病毒核酸的合成来达到抗病毒的效果。目前针对埃博拉病毒感染的临床研究进行到了II期阶段。 要了解这个药之前，首先需要了解一个基本的医学常识，一个药物的研发应用应该遵循基本的规律：在正式应用推广之前，一定要经历临床前研究-人体临床试验这两个根本无可替代的环节。 临床前研究，指的是在真正进入人体试验之前，所有在实验室里必须完成的研究工作，包括找到和完善候选的药物分子、在细胞和动物模型里做各种安全性和有效性的测试等等环节。只有在这个环节通过各种测试的药物分子，才能进入下一步，在人体上进行测试。 人体临床试验比较好理解，就是在大规模人群中测试一种药物的安全性和有效性，理论上，经过严肃设计和执行的大规模随机临床对照试验有较高级别的可信度。但是在临床需求特别急迫的时候（比如癌症晚期和传染病爆发期），人体临床试验的要求可以适当有所放宽，这种情况大家也容易理解。

了解完这个基本常识，我们再来讲一下瑞德西韦这个药物。 其实，这个药物本身不是针对本次2019-nCoV冠状病毒爆发研究的药物，有点医学常识的朋友都知道，药物的研发不可能这么快。它是美国吉利德制药公司（Gilead）针对埃博拉病毒开发的一种药物。 在临床前研究中，这款药物被发现能够抑制埃博拉病毒一个名叫RdRP的蛋白质——这个蛋白质对于埃博拉病毒在人体细胞内的复制繁殖至关重要，因此能够起到很强的病毒抑制作用。 但是，在2019年底发表的一项大规模人体试验中，科学家们在刚果共和国的埃博拉疫情中测试了几种可能的药物，发现瑞德西韦的效果远不如另外两个单克隆抗体药物（REGN-EB3和MAb114）。 严格来讲，瑞德西韦仍是尚在研究中的药物，以埃博拉病毒药物的身份几乎不可能上市，但是这并不代表瑞德西韦就此彻底死亡。 为什么呢？抗病毒药物都有一个特点，大多是针对病毒生存周期中至关重要的一些蛋白质开发的，比如上文提到的RdRP蛋白，但是很多病毒的类似重要蛋白其实是非常相似的，也就是说，一个针对病毒A设计出来的抗病毒药物，可能针对不少类似的病毒B、C、D都有疗效。所以，用瑞德西韦治疗2019-nCoV病毒也是类似的思路。虽然治疗埃博拉病毒不够到位，但是万一对新冠状病毒有用呢？ 这个思路确实是有科学性的，但是并不意味着可以把瑞德西韦当作新冠病毒肺炎的特效药，更不意味着可以立刻拿来给患者使用。 道理非常简单，虽然瑞德西韦已经完成了临床前研究和人体临床试验，但是毕竟是以抗埃博拉病毒的身份参与的，现在要研究一种全新的疾病，即便之前有很多数据可以加快其推进的速度，但是该有的步骤还是不能少。 退一步讲，即便已经知道瑞德西韦在人体试验中安全性还不错（安全性），这个步骤可以跳过，但是有一个步骤是不能跳过的，那就是在大规模使用之前，至少要证明它真的有用（有效性）。所以瑞德西韦到底有没有用呢？认真的读者发现，上文已经说过，美国人不是已经成功的用瑞德西韦治愈了一个新冠病毒肺炎患者吗？这难道不足以证明其有效？ 确实，这还真的不能说明其有效。 其实，稍微细想一下就知道，虽然这个案例激动人心，但是该患者住院期间不止使用瑞德西韦这一种药物，如何能够排除其他治疗方法起到的作用呢？此外，也许该患者就算不使用瑞德西韦，也已经在慢慢好转了呢？也许是”瞎猫碰上死耗子了呢”？ 所以，在一个药物大规模推广之前，我们要遏制冲动，遵循科学和医学的自身规律，该做的试验一定要做到位。

瑞德西韦到底应该怎么用？

看完以上的内容，有读者又会觉得前后矛盾，一会说美国将瑞德西韦用于患者，一会又说药物研究还不到位，不能用于患者。到底是不是矛盾呢？ 其实，这涉及到美国的一个操作叫做“同情用药”，简单来说，就是美国FDA在2009特别指定的一项政策，给非常紧急的药物临床应用开一个小小的口子。也就是说，当患者出现紧急又危及生命的疾病的时候，医生可以考虑特别申请使用那些仍然在研发中的，还没有获得批准上市的药物。这次，美国第一例新冠肺炎患者，就动用了“同情用药”这个绿色通道，当然，我们都能想到，这需要承担巨大的风险。如果同情用药的口开的太大，容易让整个药物研发开发和审批的流程彻底失败，因为任何患者和医生都有可能在焦急的情况下尝试任何有可能有用的药物。所以“同情用药”的约束非常多，FDA每年只会批准1000多个患者提出申请，不过这个数字，相比每年超过10亿人次求医问药来说，范围可以小到忽略不计。 美国这一例新冠病毒肺炎患者的病情较为危重，住院期间持续恶化；且面对一种全新的疾病，后续发展难以预测，现在并没有什么有效的治疗手段；美国仅有几例新冠病毒肺炎患者，无法开展任何有意义的人体临床试验。所以，在权衡利弊之后，使用了“同情用药”绿色通道。

我国的患者也可以使用瑞德西韦吗？

中国的情况很明显跟美国不一样：新冠肺炎患者数量庞大，设计和完成一个人的临床试验并不是特别困难；患者多数属于轻症患者，不需要动用未知风险很大的新治疗方法。 所以瑞德西韦在中国如何使用已经有所明了： 吉利德公司赠送的药物，一部分用来抢救病情危重的新冠肺炎患者（中国药监局已经在2017年通过中国版同情用药方案，此操作有章可循），另一部分用来开展正规的人体临床试验，尽快确定它是否对于新冠病毒肺炎患者安全和有效。 如果效果确实安全好用，那么可以大大拓展这种药物的使用范围，使更多患者受益，如果效果不好，那么可以第一时间获知风险，及时叫停“同情用药”。 其实，好消息已经传来，吉利德公司的瑞德西韦在中国的随机、双盲、对照Ⅲ期临床试验已经光速启动，总的样本量270例，入组包括轻、中度新冠肺炎患者。试验于2月3日开始，4月27日结束。

最后，划重点：

1.瑞德西韦最初是针对埃博拉病毒研究的药物，而并不是针对此次新型冠状病毒研究的；2.瑞德西韦针对新型冠状病毒（2019-nCoV）有待临床进一步研究，还不能称之为新型冠状病毒的特效药；3.美国使用瑞德西韦给第一例新冠病毒肺炎患者治愈的案例，不足以证明瑞德西韦对新冠病毒有效；4.不管怎么说，瑞德西韦算是目前有希望治疗新型冠状病毒的一种药物，吉利德制药公司已经与全球卫生监管部门展开合作进行临床研究，在中国的Ⅲ期临床试验已经于2月3日展开，期待最后的疗效。

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