解答左甲状腺素相关七大疑问！第五项最可能被忽视！

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甲状腺功能减退症是最常见的甲状腺疾病之一，由于缺碘、自身免疫变化、辐射损伤等因素引起的甲状腺本身合成和分泌甲状腺激素减少引起的甲减，称为原发性甲减。占全部（原发性和继发性）甲减的99%以上。需要长期服用左甲状腺素（L-T4）治疗，甚至需要终生服药。

随着现在生活中甲状腺功能减退症患病率的不断增加，左甲状腺素已经被广泛应用。尽管应用极为广泛，但仍然有部分患者，甚至医生，没有完全掌握该药的正确使用方法和剂量的调整，导致患者得不到恰当的治疗。

熟悉药物服用时间、药物食物的相互作用、及剂量调整方法，是内分泌专科医生需要掌握的临床技巧之一。

以下几点需引起临床关注:

一、左甲状腺素的服用剂量需要个体化

1起始剂量

左甲状腺素起始的剂量和达到完全替代剂量要根据年龄、体重和心脏功能状态来确定。

年龄＜50岁且既往无心脏病史患者：成年人维持量约为75~125ug/d尽快达到完全替代剂量。

年龄＞50岁患者：用药前需常规检查心脏功能状态，一般以25~50ug/d起始，每天1次口服，每2周复查，每次增加25ug，直至达到治疗目标。

心血管疾病老年患者：这类患者包括心绞痛动、脉粥样硬化、冠心病、高血压、心肌梗死等。起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心血管疾病。一般以12.5~25ug/d起始，每2~4周复查，每次增加12.5ug，不必要求达到完全替代治疗量。

婴幼儿：在每日首餐前至少30分钟全剂量服用，可用适量水将片剂捣碎制成混悬液（现用现配），用适量液体送服。开始时应用完全替代量的1/3~1/2,以后每2周逐渐增量。

2治疗剂量

甲减患者左甲状腺素的治疗剂量取决于患者的病情程度、特殊情况、年龄、体重及个体差异。

婴幼儿及儿童患者：按体重计算。尽管左甲状腺素治疗剂量与体重相关，但婴幼儿及儿童患者较成人剂量应增加。6个月以内6~8ug/kg/d ,6~12个月6ug/kg/d ，1~5岁5 ug/kg/d，6~12岁4.0ug/kg/d。

成年患者：对成年人甲状腺功能减退症，左甲状腺素是主要替代治疗药，一般需要终身替代。治疗剂量约为50-200ug/d（平均125ug/d）或按体重计算为1.6-1.8ug/kg/d。

老年患者：按体重计算约为1.0ug/kg/d。老年患者对甲状腺激素较敏感，超过60岁者甲状腺激素替代需要量比年轻人低约25%。

妊娠患者：在妊娠前三个月由于胎儿甲状腺功能尚未建立，其甲状腺发育完全依赖来自母体提供的甲状腺激素，因此，此阶段孕妇通常应将左甲状腺素剂量增加20-30%并规律监测甲状腺功能。

甲状腺癌术后患者：分化型甲状腺癌行甲状腺切除术后通常给予左甲状腺素治疗，以达到抑制TSH水平，降低肿瘤复发风险。左甲状腺素多按照患者体重计算，一般估算为2.2μg/kg/d，根据肿瘤远期复发风险不同，确定不同的TSH抑制水平，其中高危患者应通过左甲状腺素治疗使TSH<0.1 mIU/L，而低危者TSH控制于0.1-0.5 mIU/L即可。监测应用左甲状腺素后TSH并逐渐调整剂量达标。

二、服药时间的选择

左甲状腺素片的服药时机对于甲减患者的管理很重要，根据具体情况左甲状腺素的服用时间还包括睡前、早餐前30分钟和餐时服用。如果患者服药后出现心慌、不能耐受等情况，可于早餐前及晚上睡前分两次服用。

根据近年研究表明，指南指出以左甲状腺素吸收率的不同，最好的服用时间顺序依次为：早餐前60分钟＞睡前＞早餐前30分钟＞餐时。

服用左甲状腺素后约5-6小时，血药浓度会逐渐达到高峰，此时提高了神经兴奋性。有些对左甲状腺素敏感的人可能会影响睡眠质量。因此睡前服用一般不做首选，晨服更符合左甲状腺素的昼夜节律性变化。

三、漏服了，可以补服吗？

左甲状腺素常规使用的特殊性（早餐前1小时服用），与其他药物和某些食物的服用间隔>4h，这给患者带来极大不便，也是漏服的主要原因。

偶尔出现这种漏服情况时，只要与最后进食间隔4小时以上，睡前补服即可（注意左甲状腺素需要固定每天同一时间吃，这样才能使血药浓度稳定）。

四、影响左甲状腺素吸收的食物

研究表明，富含纤维的食物、黄豆类饮品（如豆浆）、浓咖啡、牛奶、海带等会显著影响左甲状腺素。在此提醒需要服用左甲状腺素的患者，进食早餐时应避免选择上述食物，或服药4小时后再服用上述食物，并主张多吃含维生素高的新鲜蔬菜和水果。

五、哪些药物会影响左甲状腺素的吸收？

同时服用质子泵抑制剂类、消胆胺、考来替泊、铁剂、钙剂等药物会影响左甲状腺素的吸收；苯妥英钠、卡马西平、利福平、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等可能会加速体内左甲状腺素的清除。左甲状腺素可促进单糖的吸收，增加糖原分解和糖的氧化，可能会导致糖尿病患者血糖升高，影响降糖药的降糖效果。

因此尽可能避免与上述药物同服，如果不能避免同服，应至少间隔在4小时以上服用。甲减的患者同时服用这些药物时，应及时检测甲状腺功能和血糖水平，适量调整左甲状腺素和其他药物的用量，真正达到个体化适量治疗。

六、如何提高患者用药依从性？

一般甲减患者需要终身服用左甲状腺素治疗，因此考虑患者的依从性是关键。很多患者因为早餐前时间比较紧促，无法在早餐前60分钟服药。在这种情况下可以考虑在睡前服用，睡前也是容易坚持服药的时间点。

但必须强调，睡前服用左甲状腺素需要保证服用前4h没进食或其他药物才能保证左甲状腺素的吸收。尽可能避免餐时服药，左甲状腺素片与食物同服吸收率约为64％，而空腹状态下吸收率可达80％，并能并引起比较大的TSH水平波动。

七、服用左甲状腺素后的随仿评估

补充左甲状腺素治疗初期，每4-8周测定血清TSH和FT4，根据TSH和FT4水平来调整左甲状腺素的剂量，直至达到治疗目标。

治疗达标后，至少每6~12个月复查血清TSH和FT4指标。

参考文献：

[1] 中华医学会内分泌学分会.甲状腺功能减退症基层诊疗指南（实践版.2019）[J].中华全科医师杂志,2019,18 （11）:1029-1033.[2]李连喜. 2017年成人甲状腺功能减退症诊疗指南解读[J].2018,39(12)：793-799.[3]左甲状腺素钠片药品说明书.[4]国家药典委员会.2015版中华人民共和国药典[M].北京:中国医药科技出版社.

作者介绍

李小玲 药师

惠州市第三人民医院药学部药师

毕业于南方医科大学药学专业，从事医院药学工作十余年。

审稿专家简介
袁学文副主任药师
简介：惠州市第三人民医院药学部主任，毕业于广东药科大学药学专业，从事医院药学工作二十多年，精通相关业务管理和技能。现担任广东省药学会第一届药物治疗管理专家委员会委员，广东省药学会静脉用药调配专家委员会委员，广东省药理学会临床合理用药管理专业委员会委员，广东省卫生经济学会基本药物专业委员会委员，惠州市药学会第十届理事会理事，广东省药学会会员等，主持开展市级科研立项多项。

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