保肝药何时用、怎么用？肝不好的人一定要看
肝脏作为人体最大的腺体，是最重要的器官之一，具有复杂且重要的生理功能。肝脏的新陈代谢非常活跃，不仅参与蛋白质、脂类、糖类和维生素等物质的合成、转化与分解，还参与激素转化和药物解毒等。肝脏分泌的胆汁，能促进脂肪的消化和吸收。此外，肝还具有吞噬、防御以及胚胎时期造血等重要功能，因此肝脏被誉为人体的“大管家”。
肝脏虽然功能强大，但它也容易遭受病毒、药物、酒精、不良生活方式等危险因素的损害，最终造成病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）、酒精性肝病（ＡＬＤ）、药物性肝病、自身免疫性肝病（ＡＩＬＤ）等肝脏炎症。
当肝脏出现病变时，对因治疗难以快速逆转肝脏损伤，因此，需要使用保肝药物治疗。那保肝药到底是什么？如何对肝脏进行保护？适用人群有哪些？用药原则是什么？我们来谈谈如何科学规范地使用保肝药。
保肝药是什么，
如何发挥保肝作用？
抗炎保肝药是指改善肝脏功能、促进肝脏细胞再生和/或增强肝脏解毒功能等作用的药物。不同类型的保肝药作用机理存在差异，各有特点，但总体来说都是通过调节肝脏的不同生理功能，来达到减轻病理性肝损害，改善受损肝细胞功能的目的。
在选择保肝药时，有哪些常用的保肝药可供选择？目前临床上常用的保肝药物有五大类：
（1）抗炎类药物：
代表药物为甘草甜素制剂，如复方甘草甜素、甘草酸二胺、异甘草酸镁。该类药物可针对炎症通路，广泛抑制各种病因介导的炎症反应，减轻肝脏的病理损害，改善受损的肝细胞功能。
（2）肝细胞膜修复保护剂：
代表药物为多烯磷脂酰胆碱。该类药物可以对已受破坏的肝细胞进行生理修复，从而促进肝细胞再生，并将中性脂肪和胆固醇转化为容易代谢的形式。同时还具有减少氧化应激与脂质过氧化，抑制肝细胞凋亡，降低炎症反应，从多个方面保护肝细胞免受损害。
（3）解毒类药物：
代表药物为谷胱甘肽（GSH）、N-乙酰半胱氨酸（NAC）及硫普罗宁。该类药物可参与体内的三羧酸循环及糖代谢，激活多种酶，从而促进糖、脂肪及蛋白质代谢，并能影响细胞的代谢过程，减轻组织损伤，促进修复。
（4）抗氧化类药物：
代表药物为水飞蓟素类和双环醇。其中水飞蓟素可通过抗氧化和直接抑制各种细胞因子对肝星状细胞的激活，从而达到抗纤维化的作用。双环醇具有抗脂质过氧化、抗线粒体损伤、促进肝细胞蛋白质合成、抗肝细胞凋亡等多种作用机制。
（5）利胆类药物：
代表药物为S-腺苷蛋氨酸（SAMe）、熊去氧胆酸（UDCA）。其中SAMe有助于肝细胞恢复功能，促进肝内淤积胆汁的排泄，从而达到退黄、降酶及减轻症状的作用。UDCA可促进内源性胆汁酸的代谢，抑制其重吸收，改变胆盐成分，起到保护肝细胞膜和利胆作用。
在什么情况下推荐使用保肝药？
目前，临床肝脏炎症治疗应用抗炎保肝药物尚无明确的适应证规定，但肝脏炎症及其防治专家共识、非酒精性脂肪性肝病防治指南、酒精性肝病防治指南、脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议，药物性肝损伤诊治指南等均推荐各类急慢性肝脏炎症发生肝脏损害时，均可辅以保肝药治疗。
具体到保肝药物的选择，还需对症下药：
病毒性肝炎
抗病毒联合合理的保肝治疗是目前病毒性肝炎治疗的重要选择，二者联合可最大限度地提高疗效。
肝功能异常者，可适当选用还原型谷胱甘肽、甘草酸制剂、双环醇、维生素E等药物。伴有肝内胆汁淤积的病人，可选用腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸。
值得注意的是，对于慢性乙型肝炎病毒感染者，当首次出现血清ALT轻度升高时，为了准确判断其是否进入免疫清除期及进行抗病毒治疗，不建议过早进行保肝治疗。
脂肪性肝病
对于轻度脂肪肝且肝功能异常者，如在增加运动锻炼和调整饮食结构的基础上或在戒酒后仍有ALT、AST及GGT升高，以及肝脏活体组织检查证实病程呈慢性进展者，可适当选用抗炎保肝药物。可依药物性能以及疾病活动度和病期合理选用甘草酸制剂、还原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、双环醇、水飞蓟素及优思弗等。
药物性肝病
药物性肝病的治疗，在停止应用肝损伤药物的基础上进行保肝治疗。保肝药物包括还原型谷胱甘肽、甘草类药物、多烯磷脂酰胆碱、S-腺苷蛋氨酸。保肝药物不可停用太早，应在ALT、AST、GGT均恢复正常后才开始缓慢减量，逐步停药。
另外，对于易引起药物性损伤的各种治疗处理，例如应用抗结核药物及抗肿瘤药物时，通常建议预防性应用保肝药物。
自身免疫性肝病
甘草酸制剂具有类固醇样作用，可用于自身免疫性肝病患者的治疗。采用熊脱氧胆酸治疗后肝酶仍未能复常的原发性胆汁性肝硬化患者也可加用上述保肝药物治疗。
其他
多种病因诱发的系统性疾病发生肝脏损害时，首先应治疗原发病，同时可进行抗炎保肝治疗。工业污染、职业病、环境中毒性肝病在针对病因处置后仍有肝功异常者，应辅以适当保肝治疗。对于原因不明的肝酶升高患者，在不影响检查确诊的同时，可适时适量选用有效的抗炎保肝治疗。
保肝药使用应遵循什么样的原则？
保肝药的使用需要遵循一定的原则，一般来讲，应按照循证医学的原则合理用药。
（1）对于抗炎保肝药应按照循证医学的原则选用，以提高疗效。如甘草酸及其衍生物具有肾上腺皮质激素样作用，可轻度抑制免疫，抗炎保肝，在机体炎症，免疫反应较重时可考虑优先。
（2）不同保肝药物联合应用有可能起到更理想的保肝效果，但不宜同时应用过多特别是同类保肝药物，以免加重肝脏负担。而应根据患者不同的病因、病期和病情，针对性地选择２～３种联用。
（3）用药期间应定期观察患者的症状、体征和肝功能变化，必要时及时调整用药方案。
（4）部分药物有一定不良反应，如硫普罗宁可致发热、皮疹等，用于肝衰竭时尤应谨慎并注意鉴别，以免误判误诊。
保肝药的使用的其他注意事项
对于已取得疗效者，应根据病情逐渐减量、维持治疗，然后缓慢停药，以免病情反复，尤其是应用甘草酸类药物时。对于非酒精性脂肪性肝病，疗程通常需要6-12个月以上。推荐应用抗炎保肝药物4-12周后根据肝功能监测结果酌情调整用法、剂量及疗程。
虽然目前尚缺乏长期不良反应的临床证据，但肝脏是药物的主要代谢器官，长期使用任何药物均会加重肝脏负担。
因此，肝病患者不能寄希望于通过长期应用保肝药来保护肝脏。除了药物治疗，患者应注意适当休息，合理饮食，养成良好生活方式，控制或避免各类肝损害因素的刺激，定期体检和观察肝脏病情变化。
对于健康人群，也要注意改变不良的生活习惯，降低潜在肝病的发生风险。同时应注意定期体检，如确诊肝脏病变，应在医生的指导下适当服用保肝药物，修护肝脏功能。
蒋卫民
复旦大学附属华山医院感染科
博士 主任医师 教授 硕导
华山北院感染科 执行主任
简介：中华医学会感染病学分会第十一届委员会艾滋病学组成员；上海市医师协会感染病分会委员；上海市医院协会感染病分会委员；上海市中西医结合肝病学会委员；中华医学会热带病与寄生虫学会艾滋病学委员；上海市中西医结合学会骨伤科专业委员会骨结核组成员；上海市艾滋病治疗专家组成员
擅长：各种病毒性肝炎、肝功能异常、各种发热性疾病、寄生虫疾病、感染性疾病的诊断和治疗
华山总院门诊时间：周一下午（肝病门诊）、周四上午（特需门诊）
华山北院门诊时间：周一上午、周三上午
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