第135期：权衡，甲状腺微小癌观察和立即手术选择偏差率究竟多大？

卸甲而行第135期，更新时间为晚上8点，不定期更新。

昨天第134期中，笔者已经对甲状腺微小乳头状癌是观察还是立即手术的问题进行了简要的分析，也明确摆出了在能够准确诊断的前提下，理想的治疗方式是惰性癌进行观察，侵袭癌立即手术。

然而，在当前最困难的是无法准确区分惰性癌和侵袭癌，因为所有的侵袭癌都是从微小癌长大的。本期结合《228例甲状腺微小乳头状癌临床特征及颈部淋巴结转移危险因素分析》中已经公开的数据，对观察和手术的选择偏差进行一个分析。

特别提示：所有的观点仅供参考，治疗请在医生的指导下进行，不要轻信任何人。

01

从B超对癌症的诊断准确率来判断，有约10%的偏差

根据文献数据，将手术之后的病理与术前B超比对，发现超声对微小乳头状癌（PTMC）诊断的灵敏度为91.23%（208/228），即状腺微小乳头状癌的诊断偏差约为10%。其中低回声结节、结节内或周边血流信号丰富及结节内点状强回声为PTMC的特点。

问题提示：无论选择观察还是手术，均可能存在10%左右的诊断偏差率（取决于各医院的B超水平），因此从这一点来说，观察和手术影响一样无差异，打平。

02

从术前B超对颈部淋巴结转移的诊断准确率来判断，存在约7%-60%较大偏差

根据文献数据，将手术之后的病理和术前B超比对，发现术前B超对患者颈部淋巴结受累状态评估灵敏度为40.37%（44/109），特异度为93.28%（111/119），其中颈部淋巴结横/长径˃1/2，皮髓质分界不清或髓质结构消失，与原发灶相似的微小钙化或囊性变是颈部淋巴结转移的特点。

问题提示：术前B超对颈部淋巴结是否存转移的判断极不靠谱，偏差很大，偏差率在7%-60%之间，从这一点来说，如果术前在没有正确诊断颈部淋巴结转移的前提下盲目观察，大概率会延误治疗，从这一条来说，手术组胜。

03

假设所有患者全部选择立即手术，将导致约50%的患者过度手术

根据文献数据，对比发现研究的228例患者中，109例发生颈部淋巴结转移，占47.81%，119例患者术后病理检查无淋巴结转移，占52.19%。

问题提示：对比颈部淋巴结转移情况，如果全部甲状腺微小乳头癌患者选择立即手术（事实上并不会），将会导致约50%的患者过度手术。从这一条来说，观察组胜。

04

假设所有患者全部选择观察，将导致约50%的患者治疗延误

综合文献数据，对比发现研究的228例患者中，109例发生颈部淋巴结转移，占47.81%，119例患者术后病理检查无淋巴结转移，占52.19%。

问题提示：对比颈部淋巴结的转移情况，假设全部患者选择观察（事实上也并不会），将会导致约50%的患者治疗延误。从这一条来说，手术组胜。

05

从治疗的效能来看，观察将放弃50%的患者，手术对患者维护率100%

对比观察和立即手术二者的治疗效能，如果全部选择观察，是建立在牺牲50%（47.81%）患者治疗为前提的，如果全部选择立即手术，虽然存在过度治疗，但效能和正确性是100%。

一边是放弃50%的患者，一边是维护100%的患者治疗，相信这也是当前主流医疗机构选择手术的原因。

06

从手术后遗症和并发症来看，发生问题的大多数并不是过度治疗的微小癌

假设需要观察的患者被“过度治疗”做了手术，因为患者无淋巴结转移，术式为半切加中央区淋巴结清扫。这种常规性的手术，风险极小。

（1）因为对侧甲状腺及旁腺完好无损，所以几乎不会导致甲状旁腺问题；

（2）因为没有进行侧颈区清扫，由此导致喉返神经等损伤问题极为少见；

可以说，此类患者即使选择手术，也是术后即治愈。

本期小结

（一）假设惰性癌和侵袭癌能够明确诊断，准确区分，惰性癌选择观察，侵袭癌选择手术，100%精准治疗，皆大欢喜。但可惜的是，这只是一种理论的情形。

（二）在目前的现实情况下，选择观察和立即手术需要结合患者的实际，医生对患者病情的把握，以及患者的医院具体权衡。

权衡是一门复杂的技术，最终还是希望在甲状腺癌医疗诊断技术方面有大的提升和突破，以从根本上解决这个问题。

文献原文

拓展阅读：

卸甲而行，最有态度、最有深度、最具广角的甲状腺癌专题公众号，直面甲状腺癌，传播最新的甲状腺癌治疗理念。日常更新甲状腺癌相关小知识点，不定期分享甲状腺癌相关论文、最新专家共识、最新治疗指南及jeff自己翻译的最新指南等，欢迎关注公众号，公众号后台发送“加群”可以加入微信群聊。