4星|《未来的处方》：美国医疗组织应对奥巴马医改的成功经验12条

作者是奥巴马医改政策的设计者之一。本书讲截至2017年（英文书出版于2017年），奥巴马医改政策实施后，成功转型的医疗组织的12条经验。

第一位译者也是持续关注医改政策的学者。关注美国医疗制度的话，这本书显然是难得的读物。

美国的医疗制度跟国内差异巨大。奥巴马医改的一个大方向是改变医疗业计费方式，从按服务计费改为按疗效付费。作者总结了一些医疗组织适应大政策转型成功的经验，列出12条，这12条的具体内容可以看卖书网站上本书的目录。

总体来说没有一条是针对医疗技术的，或者需要政府增加投资的。这12条的核心是从病人的角度看问题，看哪些是明显可以改善的。比如预约制度，要从医生自己决定改为机构决定哪天可以预约，预约多少；医疗机构需要多部门多科室协同来解决病人的问题；要有针对医疗质量的考核；要有标准化的诊疗方案；要让病人来决定采用哪种治疗方案；要有专门的慢病管理员来主动、上门指导慢病病人的日常生活。

一个缺点是对美国医疗组织应对奥巴马医改的情况的介绍不够全面。

总体评价4星，非常好。

以下是书中一些内容的摘抄：

1：其实不然!美国医疗服务体系的改革绝不只是围绕《奥巴马医改法案》或任何特定医疗监管展开的最新战斗。两个根本问题困扰着美国医疗服务体系:其一,它在几乎所有可以想象到的指标上都表现不佳;其二,公众、小企业、大公司和政府都负担不起它。P2

2：甚至在一些基本的医疗保健组织质量指标上,比如预期寿命、婴儿和青年死亡率、疫苗接种率、行为健康、哮喘幸存率和糖尿病控制,美国也远不如其他发达国家。P2

3：首先,按服务项目向医生和医院付费的体系怂恿了错误的行为,比如在哈里斯女士“快要见上帝”而且不想接受生命维持治疗时强行给她植入埋藏式自动复律除颤器。P23

4：第二个根本性缺陷是这套体系抑制了医生和医院系统地度量、报告并改进自己的医疗质量的积极性。P23

5：事实上,《奥巴马医改法案》的影响比这大得多。它包含许多旨在改变医生、医院及其他提供者付费模式以及患者保健模式的条款。这些改革意义重大,但公众的关注度小得多。这情有可原。P25

6：在《奥巴马医改法案》第3021节中,美国国会授予健康与人类服务部(HHS)部长一个权力,无须经国会立法授权他就可以实施任何由CMMI发起的、会对联邦医疗保险和医疗补助产生永久性政策变革项目。P29

7：作者们指出,“重复住院在2010年4月《奥巴马医改法案》通过之后开始更快速地下降”。遗憾的是,自2012年以后下降率确实慢下来了,这表明情况可能正在逆转。P31

8：院染疾病政策于2014年10月1日生效。2015年,在3308家受此项政策影响的医院中,有758家受到惩罚。其中超过一半属于重犯。有趣的是,一些美国最著名的医院——像斯坦福、丹佛健康医疗中心以及梅奥诊所的两家附属医院——均在受罚之列。P32

9：在《奥巴马医改法案》颁布以后,很多医生和医院主管抱怨说,他们仿佛坐在航行方向相反的两艘船里。医保对他们的主要付费方式仍然是按服务项目付费,这激励他们多做高边际费用的医疗服务。与此同时,他们又被鼓励转型医疗服务模式,提供高价值医疗。P39

10：简言之,2016年,医保付费模式变革终于超越了试验阶段。真正的变革开始了。问题已经不再是系统是否会变革,而是变革正在发生。随着MACRA的通过,变革已经开弓没有回头箭。P40

11：诱发一家诊所或医疗服务体系完全转型的这种力量是一种陷入“濒死”状态的外来体验。情况必须糟得连维持诊所或组织生存都成问题了才行。P47

12：长期以来,我都以为医疗组织不可能在仍然由按服务项目主导付费方式的情况下实现转型。但是,真正的问题并非支付方式本身,而是财务激励如何构造以及它们是否跨越医疗组织,传递到真正提供患者医疗服务的医生及其他医务人员身上。P65

13：最令人不安的是,这并非是一次孤立事件:事实上,漫长的等待是大多数美国人日常预约医生的体验。如今,预约家庭医生的平均等待时间略低于20天,过去八年来一直都是这样。P76

14：当医生控制预约手册时,他们有多种方式按自己的意愿操纵自己的日程安排。他们可以在心情不好时拒绝接待患者,可以只接待血压稳定或有心绞痛的低风险患者,或者自己喜欢与之交流的患者。他们保证自己总是在下午四点半下班。当医生控制预约时,他们保证自己忙碌,只要不是太忙就行。P77

15：预约方式从以医生为中心的模式转到以患者为中心的模式也许是一个医生集团向患者传达自己切实想改善患者体验最看得见摸得着的方式。医疗保健组织和医生也应该加入这场变革,因为这种变革既能提高收人,又可以提高员工的满意度。P83

16：医疗绩效改进中频频被提到的一个流行语是“如果你不能度量它,就无法管理它”。在如今的美国医疗中,并不是我们不能度量绩效,而是我们没有系统地度量和比较绩效。既然没有度量它,我们自然不会报告它,其结果是人们无法依据数据或利用数据来改进医疗绩效。P95

17：在选择指标时,首先应该从医生已经认同——至少无法忽视——的无争议的指标开始。其中一类指标是就是传统的医疗保健有效性数据与信息集(HEDIS)指标。该指标现在包含81个调查严谨的分指标,可供政府、保险机构和支付者用于评估质量绩效。P96

18：对医疗组织而言,最好的指标遴选方式或许是放弃选择。很多诊所、医院和医疗保健组织已经将指标遴选权交还给医生,并以此作为吸引医生参与的一种有效方式。如果医生本人遴选了自己的评估指标,几乎不会反对按这些指标进行评估; P97

19：事实上,根据宋对急诊室医生的研究,公开身份的绩效数据“伴随着医生生产率提升了10.7%,但未发现服务质量有显著下降”. P101

20：通过标准化消灭这种无法解释的医疗差异,给特定患者提供定制服务,是医疗转型的一个重要元素。这个做法提高了医疗质量、减少了医疗失误并且节约了时间与金钱,因为医生和护士不需要看病时都搞清楚医疗的所有细节。P107

21：上述五项实践——从预约、登记和安排医生检查诊断,到绩效度量、医疗标准化和慢病医疗协同——主要聚焦于医生诊室的转型。幸运的是,很多组织都有如何变革这些实践的重要经验。最终,这些组织都对何为最佳变革得出了非常类似的结论。P130

22：与此类似,成功的慢病医疗协同必须遵循五个一致的步骤,最重要的是慢病医疗管理者要跟医生一起办公,医疗管理者要与患者打造私人关系,并频繁地——真的要频繁——与患者接触。每个转型成功的医疗组织基本上都是这么做的。成功组织与落后组织之间的差异在于它们是否遵循了这些步骤,更重要的是在执行上心无旁骛。P130

23：对许多像乔治这样的患者,他们接受的干预通常取决于他们碰巧先看哪位医生,以及有哪些选择。比如,根据美国联邦基金(Commonwealth Fund)的研究,面临医疗决策的成年患者中只有不到一半报告他们的医生曾经询问过自己有关治疗的目标和顾虑。过去十几年来,很多医生已经开始认同这样的决策应该交给患者,而不是自己代替患者决策。这就是著名的“共享决策法”。P133

24：跟其他国家比较,美国有高比例的专科医生和低比例的家庭医生。很多因素造成了这一局面。P141

25：这种失衡产生了重要的成本后果。如克里斯·陈指出的,迈阿密的社区医院有70名心脏病医生,对所服务的患者数量而言有点太多了。其结果是这些医院倾向于做更多手术,并绕过限制手术的规定。这被称为“供给诱导需求”现象, P141

26：跟许多人的假设——更多化验总是更好,而且不会引发问题——相反,医生预定更多化验的地区并未获得更好的临床结果,事实上适得其反。专科医生过多会让问题更加严重。P142

27：Aspire模式基本上实现了数十年来临终关怀专家一直倡导的所有事情。它的目的不像其他临终关怀,只是在生命的最后几天或几周内,而是在死亡之前12个月或更长时间进行姑息治疗。不过,这一模式并非总能成功, P175

28：他认为,这项技术在一半的时间内甚至无法起到任何作用,另外一半的时间会让医生和患者都感到挫败。在Iora医疗集团,最有用的虚拟医疗技术在很大程度上为后续医疗提供了安全的信息。P203

29：如果有一个必须要转型,那就是慢病协调治疗模式。由于美国84%的医疗保健支出用于慢病,因此,在家庭医生团队内部,甚至专科医生诊所(如肿瘤专科医生和心脏病专科医生诊室)专门设立了慢病管理员,可确保患者了解他们所患的疾病,遵守药物和其他干预措施的规定,并致电诊所而不必亲自到急诊室。P224

30：充分认识这个时间框架非常重要。第一,能够通过一些成功的改进,避免失败的转型和过早的获胜庆祝活动。几年之内认为责任制医疗组织失败的评价似乎为时过早,俄勒冈州的医疗救助实验对患者健康结果影响的负面评估也是如此。第二,转型需要至少5年的时间, P230

31：在找医生时,绝对必要的聚焦和询问的问题有两点(表9.2)。首先是开放登录预约。你希望有一间(无论家庭医生还是专科医生)诊所可以在你生病或服药出现并发症时当天去看病。你不想等好几天甚至数周才能预约到下一次看病。P234

全文完

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