叶初升等：医疗保险治理现代化与医疗供给侧改革—国外前沿研究文献述评及启示

摘  要：发达国家的经验与国际前沿理论都表明，医疗保险不只是通常意义的分摊风险，更能利用其战略性购买者的角色地位，成为推动医疗体制变革的关键力量。通过梳理医疗保险治理的国际前沿研究文献，本文厘清了提升医疗保险治理能力、发挥战略性购买者功能的三个关键因素：具有一定的医保规模，建立买方—卖方谈判机制，以及成熟运用成本分担、选择性缔约等博弈工具；讨论了治理良好的医疗保险影响医疗供给与资源配置的三个重要机制：厂商创新决策、市场竞争与供给价格，以及医疗资源配置结构。据此，本文建议从管理体系去碎片化、谈判机制制度化、购买范围和支付标准优化等三个方面，提升中国基本医保治理能力，以推进医疗供给侧改革。

关键词：医疗保险；医疗体制改革；战略性购买者；治理现代化；医疗供给侧改革

根据发达国家的经验与国际前沿理论，医疗保险的功能远不止是通常意义的分摊风险，它可以利用战略性购买者（strategic purchaser）的角色地位，运用选择性缔约（selective contracting）和成本分担（cost sharing）等工具，与医疗服务的提供方进行博弈，促进供给端的创新、竞争和资源优化配置。然而，在中国当下的医疗体制改革实践中，由于治理机制不完善，基本医疗保险并没有发挥其应有的作用。要么只是在医疗服务完成之后被动地购买，任由供方在利益刺激下过度医疗，造成稀缺医疗资源的浪费；要么粗暴或不恰当地使用选择性缔约、成本分担等工具，扭曲激励，刺激医疗供给优先为轻病患者服务，放弃前沿技术和产品研发，配置更多资源给没有临床价值的药品生产与销售；等等。此外，由于治理体系的碎片化，在与供方博弈，特别是与规模庞大、垄断能力强的高等级医院博弈时，基本医疗保险的议价能力较弱，难以倒逼医疗供给改革。这是一个非常紧要的问题。

提升基本医疗保险的治理能力，发挥基本医疗保险作为战略性购买者的角色功能而影响供方，是医疗供给侧改革取得突破最值得期待的方向。建立中国特色的医疗保障制度，是实施“健康中国战略”的重要环节，是国家治理现代化的题中之义，迫在眉睫。

本文通过梳理医疗保险治理的国际前沿研究文献，厘清提升医疗保险治理能力、发挥战略性购买者角色功能的关键因素，洞悉治理良好的医疗保险影响医疗供给与资源配置的重要机制。最后，讨论这些前沿研究成果对于提升中国基本医保治理能力、推进医疗供给侧改革的借鉴意义。

一、医疗保险治理的关键因素

医疗保险作为医疗市场最重要的组成部分之一，其作用不仅仅在于将消费者集合在一起让他们共担风险。20世纪70—80年代，随着管理医疗（managed care）在美国等发达国家兴起，研究者逐渐认识到，医疗保险可以不只是被动地在事后支付医疗服务的费用，还可以在事前和供方进行博弈确定支付的范围和价格。这是作为战略性购买者的医疗保险相较个体消费者所具有的优势。个体消费者面对既有信息优势又有垄断地位的供方只能被动地去购买。指望个体消费者去限制供方的行为是很不现实的。而医疗保险，一方面是消费者的集合体，可以利用其大买方的地位与垄断的供方进行博弈，促进供给端的竞争和创新，另一方面又可以成为在医疗信息上处于劣势的个体消费者的代理人，通过机制设计或聘请有专业知识的人员监督供方行为，缓解信息不对称造成的价格扭曲和资源错配。这使学者和政策制定者看到了促进医疗资源优化配置、提高效率的新的希望。

医疗保险上述作用的发挥依赖好的医保治理。医保治理的核心是，作为战略性购买者的医保，通过机制设计，能够较大地影响厂商的预期收益进而影响厂商的各种决策。这要求（1）医保具有一定的规模；（2）建立买方-卖方谈判机制；（3）医保能够成熟地运用成本分担和选择性缔约两项工具。下面具体讨论这些因素。

1.医保的规模

医保发挥战略性购买者作用的基础是，它要有一定的规模，能够对医疗服务提供者的预期收益施加较大的影响。只有当医保能够带来足够大的额外需求时，厂商才会为进入医保相互竞争并改变它们的定价策略和创新决策。

这并不是说某个医保项目只有覆盖足够多的消费者才能成为战略性购买者。医保项目的议价能力取决于它自身的规模、供方的规模、供方的可替代性以及交易各方的相对重要性。如果一个保险项目面对的供方市场有比较多的可替代选择，那么即便它覆盖的消费者相对少一些，也不会对它的议价能力产生较大的影响。莎拉·艾里森和克里斯托弗·森德尔利用IMS America 1992~1996年的抗生素销售数据对买方势力的探索支持了这一结论。该数据包含卖方竞争和买方规模的信息，可以区分卖方市场竞争和买方规模对价格的影响。他们的研究结果表明，卖方市场竞争是买方势力的必要条件。当卖方市场是垄断的，买方规模对价格没有显著影响。当卖方市场有一定的竞争时，买方规模对价格有显著的影响。而当卖方市场是充分竞争时，买方规模对价格也没有显著的影响。并且，该研究还发现，如果买方可以更成熟地使用成本分担和选择性缔约等博弈工具，它将获得更多的议价权力。当然，这同时也意味着，如果供方本身的规模比较大、垄断能力比较强，想要影响供方决策需要更大的医保规模。

在这方面，公共医疗保险具有一些特别的优势。比如它的定价经常会成为其他医疗保险定价时的参考。一般来说，公共医疗保险会构成供方加入私立保险项目的一个重要的外部选择，并且它的定价能够比较好地反映供方的真实成本，所以很多私立保险都愿意盯住公共医疗保险的支付方案。这意味着，即使公共医保本身规模并不是很大，但因为它的定价会成为其他保险定价时的重要参考，也会在和供方博弈时获得比较强的议价能力。

2.买方—卖方谈判机制的建立

医保治理的第二个关键在于建立买方-卖方谈判机制，确立战略性购买者地位。医疗保险推动供给侧改革若干功能的发挥都是以医保作为买方的代表，作为消费者的集合体和代理人为前提的。这在自由市场模式中不是一个问题。但是，在以免费医疗、单一支付制和政府兴办医疗机构为特点的国民卫生服务体系中，如何恰当地利用买方—卖方关系建立谈判机制激励供方提供足量且优质的医疗服务却是一个重要的挑战。在这些医疗体系中，因为是由政府同时行使筹资、购买和提供三项职能的，在最初的时候并不存在独立的医疗保险。为了提高医疗供给的效率，才将医保从政府其他职能部门中独立出来，人为地创造出买方—卖方关系，以激励供方提高供给的量和质。如卡洛尔·普罗佩尔所说，对这些国家来说，一个大的挑战在于这种人为创造出的买方—卖方关系中存在着多重的委托代理关系。它们相互重叠，且代理人的权责很难划分清楚。这意味着内部市场带给医疗服务提供者的激励可能是有限的和扭曲的。

实证研究表明，买方—卖方谈判机制的建立的确提高了医生的劳动积极性和医疗供给的效率。例如，马克·杜舍科和卡洛尔·普罗佩尔发现，1991年英国国民医疗体系的改革和内部市场的建立有效地降低了患者的等待时间和医疗服务的成本。但是，另一方面，普罗佩尔等人也发现，因为改革后的买方—卖方谈判主要是围绕价格和患者等待时间进行的，医院会以牺牲治疗质量为代价降低价格和等待时间以获取订单。这是医疗服务市场上信息不对称痼疾的反映，同时也反映了这种人为创造的买方—卖方关系的一个难点：在多重重叠的委托代理关系下医疗保险如何更好地充当消费者的委托代理人。这是未来研究需要进一步探索的。

3.成本分担和选择性缔约的成熟运用

成本分担和选择性缔约是保险项目和供方博弈时拥有的两项主要工具。能够成熟地运用这两项工具，是医保治理水平的重要体现。

成本分担包括需方成本分担和供方成本分担。需方成本分担指的是，在医保协议中，让消费者负担一部分医疗费用。早期文献认为这样做的目的主要在于用价格调整消费者对医疗服务的需求，防范道德风险。近期研究则发现，通过需方成本分担的设计，医疗保险可以通过影响厂商面临的需求对厂商行为和供给端的市场结构产生更多的影响。供方成本分担指的是，通过保险项目和医疗服务提供者的博弈，让供方负担一部分医疗成本，从而减轻过度医疗的激励，减少医疗资源的错配和浪费。各种形式的预付制，如按人头付费（percapita payment）、按总额预付（global budget）、按服务人次付费（casebased payment）、按疾病诊断组（biagnosisrelated groups, DRGs）付费等都可以被看作供方成本分担的表现形式。

选择性缔约指的是，医疗保险主动地选择一部分医疗产品纳入保险范围，同时排除另一部分产品。因为进入医保就意味着较低的消费者价格和巨大的市场需求，选择性缔约将赋予医疗保险更多的议价权力。医疗保险可以据此要求更低的供方价格或对治疗方案、产品等的质量提出更多的限制，从而影响厂商的决策。选择性缔约是管理医疗区别于传统医疗保险的一个重要特征。它标志着医疗保险不再是被动的购买者，而是影响医疗供给的价格、数量和结构的关键力量。

在实践中，成本分担和选择性缔约一般同时存在、相互影响。供方成本分担的具体形式是医疗保险和供方博弈的结果。而供方成本分担为克服道德风险、实现医疗服务的最优使用提供了另一种工具，减少了医保对需方成本分担的依赖。这将带来患者自付比例的降低和保障程度的增加。而患者保障程度的增加意味着进入医保报销范围可以带来更大的需求增量。这将增加医保在与供方博弈时的议价能力及其对医疗供给的影响。

对于这两项工具来说，其成熟运用主要解决两个关键问题：（1）什么产品或服务需要被医保覆盖；（2）医保以何种标准向供方支付费用。这两者都是医疗保险和医疗机构或药品生产企业博弈的结果。从国际经验来看，这个过程大约需要5~10年时间。

这其中有三个关键要点。首先，哪些产品或服务对患者来说有即时或潜在的价值，其收益是否超过成本。这是在决定购买范围时需要首先考虑的一个因素。它需要综合考虑收益—成本比、患者的需求价格弹性、易感人群的数量、临床的有效性和安全性以及其对公共卫生的影响等。在发达国家的实践中，经常会使用基于生命调整年（qualityadjusted life year, QALYs）的收益—成本评估（costeffectiveness analysis, CEA）或作为其进阶版本的卫生技术评估（health technology assessment, HTA）来评估医疗产品或服务的价值。虽然文献研究表明CEA和HTA在降低医疗卫生费用上表现突出，但关于它们的使用仍然存在着巨大的争议。其中一个突出的问题是，那些在临床上有价值但因价格昂贵而被CEA或HTA认为不经济的医疗技术或产品是否应该被保险覆盖。对这个问题，不同的国家有不同的处理方式。美国老年医疗保险（medicare）的覆盖决策是禁止使用CEA的。而在英国、澳大利亚和新西兰，虽然会较为普遍地使用CEA，但针对死亡率很高的疾病的治疗方案即使收益—成本比不高也会被纳入公共医疗保险的报销范围。除此以外，技术细节上的问题也使得CEA和HTA经常受到批评。例如，因为数据可得性的问题，CEA和HTA多使用厂商价格代表成本。这会使CEA和HTA得分内生于厂商的定价决策，从而对覆盖决策的经济性和科学性产生影响。这并不是说收益—成本分析是没有价值的。相反，对医疗保险特别是公共医疗保险而言，更有效率地使用稀缺的保险资金非常重要。怎么样综合考虑各种因素来进一步优化产品或服务的价值评估，是一个值得理论研究和实践进一步深入探索的问题。

第二个关键问题是要确定哪些疾病治疗的难度与耗费的资源相当，对每一组别应按何种标准进行补偿。这是对供方支付进行风险调整的基础。在供方支付方式从后付制转为预付制之后，这种风险调整非常重要。如果没有合适的风险调整，就会如我们在现实中看到的一样，医疗机构将会截流轻病患者、推诿重病患者，造成病情和医疗资源的错配。这不仅是一个技术上的问题，更重要的是，它是要改变信息不对称情况下的供方激励，激励供方提供足量、优质且结构合理的产品或服务。因此，对病情的分组和赋值需要精细的考量。这其中最大的挑战在于，医疗服务的提供方和支付方之间的信息不对称没有办法得到完全解决，不恰当的分组和赋值可能会诱发供方新的风险选择行为。例如，根据杰森·布朗等的发现，在支付方案进行了风险调整以后，医疗服务的提供者的确会服务那些严重程度更高的疾病组。但是，在每个疾病组内，他们却会更多地治疗病情相对较轻的患者。更为普遍的是，供方会利用信息优势浮报分组（upcoding），以获得更多的收益。例如，里摩尔·达夫尼对美国老年医疗保险在1988年进行的一次DRGs分组调整进行了研究。该研究发现，这次分组调整使40%的疾病组出现了外生的价格变化。受此影响，医院将患者更多地分入了价格上升最多的疾病组。医疗保险对医院的支付因此增加了3.3亿~4.25亿美元。这些证据表明，在疾病的分组和赋值过程中，需要精细化的管理、开放的数据、专业的人才和前沿分析工具的恰当运用，对政策的效果也应有持续和及时的回顾和评估。

第三个关键点是要判断哪些治疗方案或医疗产品是可替代的一类。这是成熟运用选择性缔约工具，促进厂商竞争、创新的基础。医疗产品非常复杂，一些看上去相似的产品可能在有效性、副作用或适用的人群方面存在着比较大的差异，确定产品或服务之间的替代关系并不容易。而对替代关系不恰当的判断，将影响到选择性缔约工具的成功使用。在此基础之上，医疗保险要决定采取何种方式确定组内价格。价格确定的方式会对厂商定价决策和市场竞争状况产生重要影响，因而需要充分考虑厂商的获利结构、外部选择，进行精确的收益—成本测算，并注意政策与政策之间的相容性。因为在医疗服务市场上，供方往往既具有信息优势又具有垄断势力，关注供方可能的策略性反应尤其重要。例如马克·达根和菲奥娜·莫顿发现，当政府补助医疗保险计划（medicaid）按照私立市场的平均价格补偿药品生产企业时，那些在该市场份额较大的企业会更多地提高它们在私立市场上的定价。根据他们的估计，政府补助医疗保险计划市场份额10%的增加将使平均药品价格上涨7%~10%。而大卫·里德立和李宗颖则发现，2005年美国老年医疗保险按历史价格对药品生产企业进行支付以后，药品的发起价格出现了明显的上升。此外，为应对支付标准的变化，药品生产企业还可能改变他们的创新引进决策。根据玛格丽特·凯尔的发现，在药品供方价格较低的国家，新药的推出会明显迟缓。并且，在这些国家，后续研发成果的引进也会更为缓慢。这都是医疗保险尤其是公共医疗保险在确定组内定价时需要慎重考虑的问题。

二、医保治理影响医疗供给的机制

治理良好的医疗保险如何影响医疗供给与医疗资源配置？研究文献讨论了三个重要机制：厂商创新决策、市场竞争与供给价格，以及医疗资源配置结构。

1.厂商创新决策

高技术密度和高研发强度是医疗领域的一个突出特点。文献估计，一个新分子实体的发现大约需要12亿美元。大量文献讨论了影响医药企业创新决策的各种因素，例如市场规模、专利保护、政府补贴等。这些研究发现，在厂商的创新决策中，预期市场规模是最重要的影响因素，其重要性甚至超过专利保护。达龙·阿西莫格鲁、艾米·芬克斯坦、皮埃尔·杜博斯等利用外生的人口和社会经济变动或政策变化作为识别工具，识别了市场规模对创新的影响。这些研究一致表明，预期市场规模的扩大会显著增加厂商创新。并且在一些研究中，市场规模的创新弹性还相当大。例如，达龙·阿西莫格鲁和约书亚·林估计，由人口年龄结构变化带来的市场规模1%的增加将带来原研药上市数量4%的增长。

因此，为鼓励创新，至少应当部分地保留厂商的垄断定价权。然而，这意味着消费者需要支付更多。医疗保险为解决这一两难的问题提供了一种可能的方案：它可以在供给端和需求端设置不同的价格，在让创新的厂商获得垄断利润的同时又让患者以较低的价格享受创新的成果。

实证研究的确发现保险的覆盖增加了创新的数量。例如，玛格丽特·布鲁姆-科浩特和尼拉吉·苏德发现，美国老年保险处方药物保险计划（Medicare Part D）的实施刺激了研发的增长，并且这种效应在被美国老年保险覆盖更多的药品种类和拥有更大美国老年保险市场份额的公司更为显著。杰弗里·克里门斯则发现医疗保险的扩张通过增加医生的干中创新（InnovationWhileDoing）促进了手术设备等医疗器械的创新。据他估计，20世纪后半叶美国医保扩张产生的医疗设备创新占到了全球医疗设备创新总量的25%。戴维·德兰诺夫等则考察了美国老年保险处方药物保险计划的实施对不同种类的研发的影响。他们发现，虽然处方药物保险计划的实施的确增加了研发，但都集中在那些本来就有多种治疗方案的疾病上。作者据此质疑了医保引致的创新的社会价值。然而，后续创新可能副作用更小、更有效甚至可能针对不同的人群，不能据此认为医疗保险引致的创新的社会价值不高。

医疗保险更重要的作用表现在它可以激励厂商去从事它们在没有保险的状态下不会获利的研发活动。如前所述，对厂商来说，预期市场规模是创新决策最重要的影响因素。这意味着，一些患者数量较少或者患者支付能力较弱的疾病得不到足够的研发投入。这其中最典型的例子就是孤儿病（orphan disease）。这些疾病的患者不仅会因为支付能力不足在患病之后无法得到适宜的治疗，甚至在一开始，针对这些疾病的治疗方案就不会被研发出来。针对这种情况，各国政府和国际社会进行了多种制度安排的试验。在这里，医保可以发挥的作用是：可以通过调整需方成本分担人为地增加有支付能力的需求，从而增加厂商的研发动力。例如，研究发现，日本1973年实施的一项针对难治病的自付止付政策实质上降低了相应疾病患者的自付比例。这项政策使得针对这些疾病的临床试验增加了181%。消费者获得了双重的福利：他们即期的治疗支出降低了，与此同时未来可供选择的治疗方案增加了。因为医疗保险在激励难治病研发上的突出表现，2015年，日本政府在超过300种难治病的报销上实施了自付止付政策。

同样受预期利润的影响，研究者发现，对疫苗的研发大大少于对治疗性用药的研发。这其中的原因主要有两个，首先，疫苗是患病前购买的，而治疗性用药是患病后购买的。对疫苗来说，它的目标消费者在患病风险上异质从而对疫苗的支付意愿异质。而对治疗性用药来说，它的目标受众已经患病，因此都是高支付意愿的消费者。这使得垄断厂商从疫苗上获得的消费者剩余要比从治疗性药品上获得的消费者剩余要小得多。其次，对于同时生产疫苗和治疗性用药的厂商来说，疫苗的推广有负外部性，它会减少未来对治疗性用药的需求。对于那些较少发生的传染病来说，这一因素会进一步加剧第一个因素的影响。和孤儿病的问题一样，在疫苗的问题上，医保可以人为地增加患者对疫苗的需求，从而增加厂商的研发动力。但是，需要注意的是，因为疫苗和治疗性用药都会进入医保且它们的受众有差异，医保支付设计需要考虑两者潜在收益的差异、它们的可替代性等等。

值得注意的是，在现实中，医保的支付设计是非常复杂的。在医保引致创新的过程中，因为支付方案的变化，要素相对价格也可能变化，从而引起要素替代并影响到新技术的采用。例如，达龙·阿西莫格鲁和艾米·芬克斯坦注意到1983年美国老年保险的预付制改革实际上是对劳动投入实行了最高限价而对资本投入进行全额补贴。这造成了资本和劳动相对价格的变化。他们的研究发现，这项政策使得劳动的使用显著减少，同时资本劳动比显著增加。资本密集型医疗技术的使用和高技能劳动力对低技能劳动力的比率也出现了显著增加。

此外，现代医疗保障体系中一般存在着多种保险项目。公共医疗保险和私立医疗保险并存更为普遍。在这样的环境下，某种保险支付方案的变化也可能会产生挤出效应，削弱厂商采用新技术或创新的激励。例如塞思·弗里德曼等就发现，虽然在1980~1990年间政府补助医疗保险计划陆续将大量的孕期检查和生产项目纳入了保险范围，但从总体上看，医院并没有因此增加对新生儿重症监护室的采用。其原因在于，这些新加入政府补助医疗保险计划的孕妇中有部分之前购买有其他私立保险，而政府补助医疗保险计划对供方的补偿率比这些私立保险低。政府补助医疗保险计划的扩张意外地降低了厂商的预期收益，从而减弱了对厂商采用新技术的激励。这表明，要想以医疗保险激励供方创新，并不能只是简单地扩大覆盖。考察保险之间的竞争关系、厂商的外部选择等非常必要。

2.市场竞争与供给价格

如前所述，一个有一定规模、治理良好的医疗保险，可以成熟地运用选择性缔约和成本分担与供方博弈，影响市场竞争和供给价格决定。恩斯特·伯恩特等构建了一个序贯博弈模型，把需求端和供给端结合起来，为研究上述问题提供了一个有益的框架。根据他们的分析，在完全垄断的情况下，因为供方没有竞争，医疗保险制约垄断厂商提价的唯一路径在于用自付比例（coinsurance）将供给价格与需求价格联系起来。此时，垄断厂商为了获得更多的销售量，可能会考虑降低价格。当供给侧存在两种可替代的产品时，选择性缔约会成为医保促进供方降价的另一种工具。因为被纳入医保目录意味着更低的需求价格和更大的需求，厂商会采取价格竞争以争取进入医保目录。相对于没有保险的情形，两种产品的价格都会降低。并且患者保障程度越高或者两种产品越相似，厂商竞争会越激烈，降价幅度也会因此更大。

上述理论基本上得到了实证研究的支持。马克·达根和菲奥娜·莫顿研究了美国老年保险处方药物保险计划的引进。他们的研究发现，购买群体被处方药物保险计划覆盖的比例越高，药品价格增长得越慢。然而，如果一种药物没有替代方案，则它的价格不会下降。这表明，只要供方不是完全垄断的，医保就可以通过选择性缔约刺激厂商竞争从而促使药品价格降低。根据他们的估计，处方药物保险计划的引进使药品价格平均下降了20%左右。而达利斯·拉可达瓦拉和卫斯理·尹注意到处方药物保险计划会给参与该项目的私立保险较多的补贴。这些补贴会产生正外部性：它们增加了私立保险的规模和议价能力。不仅老年保险市场上的药品价格降低了，私立保险市场上的药品价格也出现了较大的下降。这种效应在竞争更激烈的仿制药市场上更为显著。

在公共医疗保险的环境下，特别是单一支付制的全民医保中，选择性缔约的运用会受到一些限制。因为当公共医疗保险选择排除一部分产品时，希望使用这些产品的消费者没有机会采取用脚投票的方式选择其他保险项目，所以选择性缔约的使用会更为慎重。但是这并非意味着，公共医疗保险不能利用供方的竞争获得更低的价格。公共医保可以不直接排除某些产品，而是为不同的产品设置不同的需求价格。这时，为了获得更低的需求价格和更大的预期市场规模，供方也会进行价格竞争。公共医疗保险也可以采用参考定价（reference pricing, RP）的方式进行定价，即根据可替代品的价格来确定某个产品的支付标准。这也能激励生产厂商进行价格竞争。此时，如果某个厂商的产品的价格高于竞争者的价格，它将会损失市场。于是生产厂商会选择降低供给价格以获得更大的销量。这种定价方式的好处是，医保基金对同样病情的患者的给付是相似的，不存在因为和供方博弈而使部分消费者利益受损的情况。

此外，研究还发现，公共医疗保险除了直接影响供方的竞争和定价行为外，还可以通过私立保险市场影响供方。如达利斯·拉可达瓦拉和卫斯理·尹发现，公共医疗保险可以通过补贴增加私立保险的议价能力，使私立保险在与厂商的议价中占据更多的有利地位。而杰弗里·克里门斯和约书亚·戈特利布则发现，在医生市场上，私立保险会参照美国老年保险确定供方成本分担。从中长期看，老年保险对医生手术补偿1美元的下降将带来私立保险对医生补偿1.12美元的下降。这种补偿的下降降低了对医生手术的激励并且降低了医学院毕业生成为专科医生的动力。在保险集中度更高或者医生竞争更激烈的地区，这种效应越强烈。这些证据表明，重视公共医保的支付设计，提高公共医保的治理能力，让公共医保更成熟地运用选择性缔约和成本分担工具对医疗供给侧改革和社会整体福利非常重要。

3.医疗资源的配置结构

稀缺医疗资源的配置结构对医疗供给效率非常重要。然而，在现实中，因为医疗市场上信息不对称的痼疾，医疗资源浪费与不足并存的状况非常普遍。甚至，文献还发现，从长期看医疗资源在向轻病患者集中。在中国新医改以来，也明显地显现出这种趋势。

在实施按项目付费的医疗体系里，医疗资源配置的结构性问题主要与医生诱导需求（physicianinduced demand, PID）和由此产生的过度医疗有关。医生诱导需求是指医生通过影响病人的偏好和对医疗服务的评价，从而影响他们对医疗服务的需求。托马斯·麦克奎尔构建了研究诱导需求的完整模型。根据该研究，医生诱导需求的量的大小受患者数量和服务单位价格的影响：患者数量的减少将通过收入效应增加对所有医疗服务的诱导；而如果某种服务的单位价格降低，收入效应和替代效应同时起作用。而艾琳·约翰逊和马里特·瑞哈维的进一步研究则发现，医生诱导需求存在着人群差异，在信息上更加劣势的群体受到的诱导更多。

医生诱导需求会产生过度医疗，造成医疗资源的浪费和医疗费用的高涨。为解决这个问题，医疗保险可以采取的第一种措施是通过需方成本分担让个体消费者负担一部分医疗的费用，以激励他们监督供方的行为。然而，著名的兰德健康保险实验的研究却发现，在被医疗保险覆盖的人群中，需方成本分担对医疗服务利用和总的治疗费用的影响很小。的确，指望个体消费者去限制既有信息优势又有垄断地位的供方是很不现实的。并且，保险的风险规避功能和避免道德风险所需要的风险暴露也将构成需方成本分担机制设计中一个很重要的权衡。

供方成本分担为限制供方行为、改善医疗资源的配置结构提供了另一种工具：让供方负担一部分医疗成本，可以改变供方面临的激励，减少医疗资源的错配和浪费。实证研究也的确发现，按总额付费等预付制付费方式有效地降低了医疗费用的增长率。但是另一方面，因为信息不对称的问题，简单的供方成本分担如总额预付制等可能会带来风险选择（risk selection）的问题：面对相同的支付，在病情上有信息优势的医生倾向于选择病情更轻的患者进行治疗。比如，研究发现，如果医疗保险不根据病情的难易程度调整对医生的支付，在治疗重病上有比较优势的医生就会截留轻病患者并推诿重病患者。这会造成医疗资源向轻病患者集中，影响医疗资源的配置效率。

为了应对这一问题，美国老年保险早在20世纪80年代就开始实施按DRGs支付的供方付费改革。之后，DRGs支付方案陆续被世界上其他国家引进，例如澳大利亚的AR-DRGs、英国的HRG、德国的G-DRGs等。DRGs付费方案的核心思想是，根据疾病种类、治疗手段、患者自身情况等多种因素将患者分为不同的疾病组。在此基础上，医保机构依据患者的疾病分组向医院支付定额费用。在理想的情况下，按DRGs支付可以减少医疗服务提供者对轻病患者进行揩油（cream skimming）和推诿重病患者的行为，减少病情和医疗资源的错配。

DRGs付费方案实施的难点在于对病情的分组和赋值。如前所述，因为医疗服务的提供方和支付方之间的信息不对称没有办法得到完全解决，不恰当的分组和赋值可能会导致供方新的风险选择行为，从而影响医疗资源的有效配置。

另外一个重要的问题是，不同供方在治疗成本上的差异有时并非资源错配的体现，而是不同供方在要素相对丰裕程度、比较优势、技术密度和生产率上差异的体现。阿米特巴·钱德拉和道格拉斯·斯坦格尝试用一个统一的框架识别这两种因素。他们的研究发现，两者都对治疗方案的选择和由此产生的费用有很重要的影响。这意味着，为了促进医疗资源的有效配置，医疗保险的支付设计不仅需要考虑风险选择的问题，也需要考虑不同供方在要素禀赋、比较优势等方面的差异。一刀切的分组和赋值方案可能并不合适，需要根据供方的特点进行调整。哪些因素应该用来调整、进行多大幅度的调整、调整会不会引发新的风险选择以及应对方案都需要进行审慎的考虑和持续不断的探索。

三、对我国医疗供给侧改革的启示

前文分析表明，具有一定规模、治理良好的医疗保险，不只是在医疗服务完成之后被动地购买，还可以利用其大买方的地位，运用成本分担和选择性缔约等工具与医疗服务的提供方进行博弈，影响厂商的决策和医疗资源的配置。在我国，得益于国家财政投入的贡献，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农村合作医疗三大基本医保已覆盖95%以上的人口。这为我国医疗保障治理体系的现代化和基本医疗保险助推医疗供给侧改革功能的发挥创造了前提条件。然而，现实中，因为体系的碎片化、谈判机制的缺乏、购买范围的结构性问题和支付设计的简单粗糙等等，基本医保还没有成为一个成熟的战略性购买者。对照前沿研究和国际经验，本文建议从以下几个方面提高基本医保治理能力，以更好地助推医疗供给侧改革。

1.基本医保体系去碎片化

如前所述，医保发挥战略性购买者作用的基础是，它要具有一定的规模，能够对医疗服务提供者的预期收益施加相当的影响。考虑到我国医疗卫生服务的供方，特别是高等级的公立医院，具有规模大、垄断能力强的特点，基本医保更需要相当的规模。

然而，在现实中，我国基本医保的治理体系是高度碎片化的。这种碎片化首先体现为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农村合作医疗三大保险的分割。这三种保险针对不同的人群实行不同的筹资政策、保险范围和报销政策，本质上是城乡分割的一种反映。然后，因为区域发展不平衡等原因，我国又实行基本医保的区域统筹制度。各个统筹区在筹资水平、保险范围和报销政策上都存在很大差异，在医保城乡一体化实现的具体形式和步骤上也各不相同。这种城乡、区域分割的医保体系，人为地把统一的基本医保切割成大量小的碎片，在很大程度上削弱了基本医保与供方谈判时的议价能力并对供方造成混乱的激励。这是非常不利于供给侧改革的。

为了更好地发挥基本医保战略性购买者的作用，需要着力改善医保体系碎片化的局面。首先，三大基本医疗保险应该统一起来。这不仅是提高医保治理能力的要求，也是整个供给侧改革促进城乡融合和实现劳动力要素自由流动的要求。然后，在医保管理的区域统筹方面，要尽快实现完全的地市级统筹并在有条件的地区加快推行省级统筹。当然，提高基本医保的统一性并不意味着所有地区要实行同样的政策。根据各地在要素相对丰裕程度、比较优势和市场集中度上的不同特点对政策进行适当的调整，更能促进创新和有效率的供给。

2.谈判机制的制度化

医疗保险推动供给侧改革若干功能的发挥都是以医保作为买方的代表，与医疗服务或产品的提供方对等谈判、相互博弈为前提的。虽然2009年颁布的《新医改方案》明确指出，要“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”，但在建立和完善谈判机制上的探索一直是迟缓的。

2018年国家医疗保障局的成立为谈判机制的制度化提供了新的契机。国家医保局成立之前，我国基本医保的职权长期散落人社部、卫计委、民政部、发改委等多个部门。这一阶段，基本医保要想成为一个独立的买方几乎是不可能的。国家医保局的成立，标志着独立的医保管理部门的建立。之后，基本医保通过药品国家谈判等在医保控费方面进行了卓有成效的探索。今后，应该将谈判机制进一步制度化，通过买方-卖方博弈倒逼供给侧改革，建立合适的激励体系，在中长期内提高医疗供给效率。

3.购买范围和支付标准的优化

如文献所揭示，要成熟地运用成本分担和选择性缔约两项博弈工具，核心是要优化购买范围和支付标准的决策。

然而，在中国，对这两者的管理都趋于粗放。中国医保目录长期存在着结构性的问题：一方面，目录中存在着大量临床价值不高、滥用明显的药品；另一方面，一些临床价值较高的药物又因为种种原因没有被目录吸纳。这种不合理的购买范围，不仅本身就造成医疗资源的巨大浪费，还会诱发医院和医生不合理的用药行为，进一步加剧资源错配。虽然在2019年最新版的医保目录里，这一问题得到了一定的改善，但这种改善仍然是非常初步的。

中国对供方支付方案的探索也进行得非常迟缓。虽然2011年人社部就发布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，但改革进行得并不顺利。很多地方还是采用以按项目付费为主的支付方式，或者采用简单、粗暴的医保总额控制。而像DRGs这样国际上公认比较成熟的精细化的支付方案，直到2019年才真正开始在国家层面的试点工作。

今后，中国医保部门需要加快优化购买范围和支付标准的探索。首先，基本医保的管理者要充分认识到，这些改革不仅是一种技术上的更新，更是医疗保险通过机制设计影响供方风险选择、价格和产量确定、创新决策等一系列行为的一种尝试，对供给侧的资源优化配置和效率的提高有重要的意义。然后，在购买范围和支付标准的具体决策中，医保管理机构需要综合考虑产品或服务的收益—成本比、消费者的购买能力和价格弹性、供方市场结构、厂商的策略性反应以及政策的长期动态效应等多种因素并与医疗产品和服务的提供者对等谈判、充分博弈，对政策的效果也应有持续和及时的回顾和评估。这要求精细化的管理、规范的诊疗流程、互联的信息系统、专业的技术人才和前沿分析工具的恰当运用。这都是未来需要继续努力的方向。

作者信息

叶初升，1963年生，武汉大学经济发展研究中心、武汉大学经济与管理学院教授、博士生导师。

倪夏，1988年生，武汉大学经济与管理学院博士研究生。

来源

文章原载：医疗保险治理现代化与医疗供给侧改革——国外前沿研究文献述评及启示，《国外社会科学》2020年第3期。

因文章篇幅原因略去注释。

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