孩子鼻塞、流涕反反复复，要当心鼻窦炎！

作者介绍：郑实兴，博士，主治医生。博士毕业于瑞典卡罗琳斯卡医学院（世界医学排名第5），现工作于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院（耳鼻喉科全国第1）。《中华生物医学工程杂志》和《广西医学》中青年编委。知贝医疗线上问诊医生。新浪微博：耳鼻喉医生郑实兴。

导读

之前也写过以及转载过鼻窦炎文章，但不同医生的侧重点总有不同，所以，每次看不同医生的文章，还是会有收获。关于鼻窦炎的文章👇。

基于鼻窦炎对孩子的困扰挺大，这次又请郑医生写了鼻窦炎系列文章，先写急性的，然后还会出慢性鼻窦炎的，大家期待哦。

鼻窦炎是最常见的儿童上呼吸道疾病之一。了解鼻窦炎的诱因和干预时间窗，对预防鼻窦炎的发作和及时治疗鼻窦炎很重要。

准确鉴别普通感冒和急性细菌性鼻窦炎是避免家长焦虑和过度医疗的关键。当然，总有部分孩子还是发生了鼻窦炎，接下来合理的诊疗方案显得尤为重要。

然而，病程长短不同、是否伴随腺样体肥大、是否合并过敏性鼻咽等等多种因素，是制定鼻窦炎诊疗方案的重要参考因素。

是否使用抗生素、如何合理使用抗生素是鼻窦炎治疗的重要议题。

目 录

1. 什么是鼻窦炎？

2. 急性细菌性鼻窦炎和感冒如何鉴别？

3. 诱发或加重鼻窦炎的因素有哪些？

4. 鼻窦炎再细分有哪些亚型？

5. 抗生素治疗急性细菌性鼻窦炎的适应症、给药时机是什么？

6. 治疗急性细菌性鼻窦炎首选抗生素和疗程是什么？

7. 治疗急性细菌性鼻窦炎的其他措施和和药物还有哪些？

8. 急性细菌性鼻窦炎严重并发症有哪些？

一什么是鼻窦炎？

鼻窦炎可以拆分为鼻窦+炎（症），也就是鼻窦有炎症表现就可以诊断为鼻窦炎，不管是病毒、细菌、真菌、异物等等引起的炎症。

鼻窦的炎症反应常常表现为鼻塞、鼻黏膜充血、流涕/鼻后滴漏、咳嗽、鼻窦区域（眉弓、鼻根、眼眶下及后脑勺）疼痛。满足上述两个及以上的症状就满足鼻窦炎的临床诊断。

需要强调：发烧不是鼻窦炎的常见症状；血常规也不是检查项目；鼻内镜和鼻窦 CT 不是诊断鼻窦炎的必须检查，但是对于复杂鼻窦炎的诊治和评估治疗有重要的意义。

二急性细菌性鼻窦炎和感冒如何鉴别？

鼻腔鼻窦作为上呼吸道的一部分，所以急性上呼吸道感染（感冒）自然出现鼻腔鼻窦的炎症表现，表现为鼻塞、鼻腔黏膜充血、流涕/鼻后滴漏、咳嗽。普通感冒还会伴随发烧、喉咙痛，较少出现鼻窦区疼痛。

下面的图 1，很明确地告知了我们普通感冒常见症状出现的时间节点和持续时间。

感冒时，发烧和喉咙痛是最早出现的症状（第一天），紧接着是流涕，鼻涕倒流会出现咳嗽，所以流涕和咳嗽几乎在同一节点相继发生。

需要注意的是，发烧和喉咙痛持续 2 天左右（第 1-3 天）就显著的好转；相反，流涕在感冒的第 3 天左右达到最严重，咳嗽会在第 3-5 天达到最严重。

大多数的家长都是在感冒的第 3-5 天左右，因为孩子严重鼻塞和咳嗽，特别是夜间症状尤甚，导致孩子睡眠很差而就诊。所以，基于感冒的病程，也许再多观察 2-3 天，若症状有缓解，就可继续观察，暂不需要就诊了。

图 1: 病毒性上呼吸道感染部分症状变化时间线。Intensity of symptoms, 症状严重程度；Days of illness，病程；Fever，发烧；Cough，咳嗽；Sore throat，喉咙痛；Drainage，流涕。(来源于 Ramadan HH, Baroody FM, editors.Pediatric Rhinosinusitis. Springer International Publishing; 2020.)

根据美国儿科学和传染病学会制定的急性细菌性鼻窦炎的临床诊断标准，以下三种情况临床上可诊断为急性细菌性鼻窦炎：

1） 在出现症状开始算起，鼻塞流涕症状持续 10 天还是没有缓解趋势（图 2 的绿线）。这种鼻塞流涕症状持续的类型是最常见的急性细菌性鼻窦炎。

2） 自发病起鼻塞流涕症状在一周左右先有缓解，但尔后症状再明显的加重（近两倍严重程度）（图 2 的红线）。

3） 起病时伴有高烧（≥39℃）的症状+脓鼻涕/鼻窦区疼痛+持续 3 天以上。

其实道理很简单，病毒感染并不持续很久，症状理应随着病毒的清除而减轻，但是若症状不减轻甚至加重，往往细菌掺和进来了，加重了症状。

图 2：急性细菌性和病毒性鼻窦炎症状变化时间线。Intensity of symptoms, 症状严重程度；Days of illness，病程；Acute viral rhinosinusitis，急性病毒性鼻窦炎；ABRS（persistent symptoms），急性细菌性鼻窦炎（症状持续）；ABRS（double-sickening），急性细菌性鼻窦炎（症状先减轻再加重）。(来源于 Ramadan HH, Baroody FM, editors.Pediatric Rhinosinusitis. Springer International Publishing; 2020.)

三诱发或加重鼻窦炎的因素有哪些？

鼻窦炎的发病机制可简单概况为鼻腔分泌物产生和清除不均衡，造成鼻窦内分泌物累积。

无可争议的是，急性病毒性上呼吸道感染是急性（细菌性）鼻窦炎的最常见、最主要的病因

此外，还有过敏性鼻炎、腺样体肥大、鼻中隔偏曲、鼻腔异物以及少见的纤毛不动综合征（鼻腔鼻窦黏膜的纤毛不把鼻腔分泌物扫走）。

生活中，潜水、长时间游泳、暴露于香烟环境，这些都会诱发或加重鼻窦炎。

四鼻窦炎再细分有哪些亚型？

按照病程长短和发作周期可以分为急性鼻窦炎、亚急性和慢性鼻窦炎以及复发性鼻窦炎。

急性鼻窦炎定义为鼻窦炎的症状＜4 周；慢性鼻窦炎定义为鼻窦炎症状＞12 周；亚急性鼻窦炎则介于二者之间，4-12 周。

复发性鼻窦炎定义为每年急性鼻窦炎发作≥4 次，两次急性鼻窦炎间隔＞10 天无症状期；复发性鼻窦炎诊断需同时满足上述 3 个要点：每次满足急性鼻窦炎的诊断、每年发作≥4 次、两次间隔＞10 天无症状期。

按照引起鼻窦炎症表现的原因，还可分为病毒性鼻窦炎、细菌性鼻窦炎、真菌性鼻窦炎等。病原学不同，自然治疗的方案也有差别。

五抗生素治疗急性细菌性鼻窦炎的适应症、给药时机是什么？

急性细菌性鼻窦炎和慢性鼻窦炎的急性发作期是应用抗生素治疗的适应症。而感冒的鼻腔症状，是不需要用抗生素的。

已达到上述提到的 3 条临床诊断急性细菌性鼻窦炎的标准，可以立即用药，但也可以从此时起再观察 3 天，3 天仍未缓解，再用药也不迟（您没看错，儿童鼻窦炎诊疗指南就是这么说的）。

我的建议是，若当前孩子诊断急性细菌性鼻窦炎明确，且症状严重，就别等了，用抗生素吧。若症状不严重，可以再观察 3 天。

六治疗急性细菌性鼻窦炎首选抗生素和疗程是什么？

急性细菌性鼻窦炎，常见的条件致病包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和 A 组 β- 溶血性链球菌等。

其实这些细菌在无鼻腔症状的健康人群的鼻腔也有定植，所以称之为条件致病菌，只不过在急性细菌性鼻窦患者的鼻腔鼻窦中，这些细菌丰度更高。

抗生素的合理选择是基于致病菌而定的。针对上述的细菌，阿莫西林克拉维酸钾是目前治疗急性细菌性鼻窦炎的首选抗生素。

值得注意的是，治疗急性细菌性鼻窦炎的话，阿莫西林克拉维酸钾的治疗剂量并不是药物说明书上的剂量，而是接近说明书上的两倍剂量，即大致每天45mg/kg（总量小于4g/天），若分两次服用就是22.5mg/kg/次。有点复杂的是国内常用的阿莫西林克拉维酸钾比例包括4：1，7：1，14：1，国外甚至还有2：1，8：1等等。

计算上述不同剂型的阿莫西林克拉维酸钾的用量，是按照阿莫西林成分计算。以非重症急性细菌性鼻窦炎患儿，服用阿莫西林克拉维酸钾（7：1）为例，因为加了克拉维酸钾，常用每次26mg/kg（这个是阿莫西林+克拉维酸钾一共的量），一天两次。14:1的话，克拉维酸钾比例非常低，可以按照每次24mg/kg，一天两次。但是阿莫西林克拉维酸钾4：1的，因为加入了较多的克拉维酸钾，可能引起胃肠道不适，建议分3次服用，每次37.5mg/kg, 一天三次。

患儿年龄小于2岁、症状严重、既往用阿莫西林45mg/kg/天治疗效果不佳、过去一个月内用过其他抗生素治疗、近一个月内住院过、有免疫缺陷的患儿，建议用到90mg/kg/天（这时就建议用14:1的了），但一天内总量仍不超过4g。

对于这些需要用大剂量阿莫西林克拉维酸钾的急性细菌性鼻窦炎患儿，也可以换用其他抗生素，如头孢泊肟 10 mg/kg/天（最大剂量为 400 mg/天），分两次口服；头孢地尼14mg/kg/天（最大剂量600 mg/天）单次给药或分两剂口服；以及左氧氟沙星 10–20 mg/kg/天（最大剂量为 500 mg/天），单次给药或分两剂口服。

抗生素有效与否，治疗三天便知，若足量使用了某抗生素治疗细菌性鼻窦炎，三天后有效可继续用，若无效或效果不佳，则应换其他抗生素。

治疗急性细菌性鼻窦炎，抗生素的疗程并没有形成一致的共识，从 10-21 天不等，大多数是在治疗 14 天左右。

注意这里说的是概数，而不是确定的 14 天。还有另一种疗程计算方式是：鼻塞流涕和咳嗽等症状消失后，继续用药 7 天再停药。

特别强调，药敏、足量、足疗程和药敏是抗生素发挥治疗作用的重要条件。很多急性细菌性鼻窦炎和慢性鼻窦炎治疗失败的原因和细菌耐药、不足量、不足疗程有关。要么不用要用就规范使用。

七治疗急性细菌性鼻窦炎的其他措施和和药物还有哪些？

生理盐水喷鼻或冲洗，是鼻窦炎的重要辅助治疗措施。不同小朋友对其接受程度不同。总之，小宝宝可以试用生理盐水喷雾喷鼻，若很抗拒、哭闹严重就不要勉强了，因为哭闹时照样鼻腔分泌物增多，得不偿失。

3 岁儿童可以试试生理盐水冲洗鼻腔，配合的话，可以冲洗，否则换用喷雾。研究表明，6-8 岁儿童最配合生理盐水冲洗鼻腔。

对于急性细菌性鼻窦炎，鼻用激素（如糠酸莫米松）不是必要的。

不合并过敏性鼻炎，抗过敏药（如西替利嗪和氯雷他定）和白三烯受体拮抗剂（如孟鲁斯特钠）也是不必要的。

鼻腔减充血剂，包括盐酸羟甲唑林、盐酸赛洛唑啉、盐酸萘甲唑林、呋麻滴鼻液等。使用鼻腔减充血剂需要掌握好时机，即严重鼻塞的时候用，这有利于通畅鼻腔，促进引流，进而改善生活质量。通气尚可，鼻音不重，鼻涕很顺畅流出来的时候，不建议用这类药物，主要是没必要。

八急性细菌性鼻窦炎严重并发症有哪些？

随着民众医疗知识的普及，急性细菌性鼻窦炎大多得到及时有效的救治，很少发生严重的并发症，但是仍有极少可因疾病进展迅速并发颅内感染（3%）和眼眶内感染。

即使严重并发症发生率很低，仍需重视，因为急性细菌性鼻窦炎没有治愈，迁延为慢性鼻窦炎，并且研究表明儿童期罹患鼻窦炎是成年后罹患鼻窦炎的重要风险因素。

所以，及时、规范治疗急性细菌性鼻窦炎是必要的。

勿将这里的急性细菌性鼻窦炎治疗方案套用到慢性鼻窦炎的治疗中，不一样！

慢性鼻窦炎，并没有被称之为慢性细菌性鼻窦炎。鼻腔长期（＞12 周）的炎症状态，使得控制鼻腔的炎症是治疗的重点，所以抗生素仅是治疗慢性鼻窦炎的一部分而已，并不像急性细菌性鼻窦炎中抗生素是关键。

且当前对于慢性鼻窦炎使用抗生素的方案也有争议。因为致病菌和急性细菌性鼻窦炎很相似，阿莫西林克拉维酸钾仍适用于部分慢性鼻窦炎患者。

除抗生素外，往往还需要联合鼻用激素等治疗方案。慢性鼻窦炎的疗程应比治疗急性细菌性鼻窦炎的疗程长，具体疗程各大指南并没明确的指出，但是有研究表明对于慢性鼻窦炎，有必要用抗生素的话，用药 20 天比 10 天的疗程好。

甚至，对于难治的慢性鼻窦炎，还需要评估手术治疗的必要性，如鼻息肉切除术、鼻窦开放术、鼻窦球囊扩张术、鼻中隔偏曲矫正术、腺样体切除术等。

限于文章篇幅，我将在另一篇文章中再述儿童慢性鼻窦炎的相关科普，敬请期待。

- 参考文献 -

1. Chandy Z, Ference E, Lee JT.Clinical guidelines on chronic rhinosinusitis in children. Current Allergy and Asthma Reports. 2019 Feb;19(2):1-7.

2. Ramadan HH, Baroody FM,editors. Pediatric Rhinosinusitis. Springer International Publishing; 2020.

3. Leung AK, Hon KL, Chu WC. Acute bacterial sinusitis in children: an updated review. Drugs in Context. 2020;9.

4. Chang EH, Stern DA, Willis AL,Guerra S, Wright AL, Martinez FD. Early life risk factors for chronic sinusitis: A longitudinal birth cohort study. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2018 Apr 1;141(4):1291-7.

5. McDermott SM, Onwuka A,Elmaraghy C, Walz PC. Management patterns in pediatric complicated sinusitis.Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2020 Oct;163(4):814-21.