Hp感染及其相关疾病防控100问：根除幽门螺杆菌预防胃癌1-6问

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由上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科刘文忠教授担任主编，由南昌大学第一附属医院消化内科吕农华教授担任顾问的《幽门螺杆菌感染及其相关疾病防控100问》（简称：100问）已于近日完稿。“消化界”独家首发《100问》，《100问》涵盖了幽门螺杆菌感染及相关疾病的详尽的防治知识，可以作为《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》完整解读和内容更新，敬请关注！

往期回顾（点击回看）：

本期主题：

五、根除幽门螺杆菌预防胃癌

1. 为什么当前要特别强调预防胃癌？

2. 为什么WHO将幽门螺杆菌定义为人类胃癌的第I类致癌原?

3. 幽门螺杆菌感染引起胃癌有哪些证据？

4. 为什么幽门螺杆菌感染者中仅少部分个体发生胃癌？

5. 根除幽门螺杆菌可降低胃癌发生风险吗？

6. 为什么根除幽门螺杆菌可降低胃癌发生风险?

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为什么目前要强调重视胃癌的一级预防？

我国是胃癌高发国家（目前平均发病率约30/10万/年，仅次于肺癌），根据WHO全球肿瘤数据库（GLOBOCAN）2018年资料，我国胃癌发病约45.6万例（占全球44.1%），死亡39万例（占全球48.8%），而我国的人口仅占全球人口19%，提示我国胃癌发病率和死亡率比全球平均水平高1倍以上（图6-1）。

胃癌、肝癌和子宫颈癌等均被归属于感染所致的癌症。约89%非贲门部胃癌由幽门螺杆菌感染、76%肝癌由肝炎病毒感染（乙肝或丙肝病毒）和100%子宫颈癌由人类乳头状瘤病毒（HPV）感染所致。乙肝病毒感染和HPV感染已有疫苗可以有效预防，而幽门螺杆菌感染尚缺乏有效疫苗。归因于幽门螺杆菌感染的胃癌负担以及与其他感染所致癌症负担的对比见图6-2和图6-3。目前我国胃癌已超过肝癌成为感染所致癌症中负担最重的恶性肿瘤。

自1994年WHO将幽门螺杆菌感染列为人类胃癌的第I类（肯定的）致癌原以来，大量研究表明，肠型胃癌（胃癌发生前胃黏膜有肠化生改变，此型胃癌占胃癌极大多数）其实是一种可预防的疾病。根除幽门螺杆菌是胃癌最主要的一级预防措施。

根除幽门螺杆菌预防胃癌的研究显示，根除幽门螺杆菌可使胃癌发生风险降低50%，根除治疗的安全性和成本-效果比优势都已得到肯定。日本是全球胃癌发病率最高的国家，他们实施的“消灭胃癌路线图”强调根除幽门螺杆菌作为胃癌一级预防措施，而且已取得了初步成果。形势逼人，时不待我，是时候将胃癌一级预防列入我国卫生资源优先安排了！

图6-1

图6-2

图6-3

主要参考文献：

1. de Martel C, Georges D, Bray F, et al. Global burden of cancer attributable to infections in 2018: a worldwide incidence analysis. Lancet Glob Health. 2020;8(2):e180-e190.

2. Rugge M, Genta RM, Di Mario F, et al. Gastric Cancer as Preventable Disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15:1833-1843.

3. 刘文忠. 重视根除幽门螺杆菌预防胃癌. 胃肠病学2017;22:705-710

4. 国家消化系疾病临床医学研究中心(上海)等. 中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见(2019年, 上海). 中华消化杂志 2019;39:310-316

5. Asaka M, Kato M, Sakamoto N. Roadmap to eliminate gastric cancer with Helicobacter pylori eradication and consecutive surveillance in Japan. J Gastroenterol. 2014;49:1-8.

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为什么WHO将幽门螺杆菌感染列为胃癌第1类致癌原?

WHO属下的国际癌症研究机构将致癌原（carcinogen）分成4类：1类（肯定）、2a类（很可能）、2b类（可能）、3类（缺乏证据）和4类（不致癌）。1994年WHO将幽门螺杆菌感染列为胃癌第1类致癌原。可以类比的是吸烟是肺癌第1类致癌原。

当时将幽门螺杆菌感染列为胃癌第1类致癌原的主要证据是：(1) 流行病学调查显示，幽门螺杆菌感染与胃癌发病呈正相关（图6-4），前瞻性流行病学调查显示，感染者发生胃癌的风险增加4~6倍；（2）幽门螺杆菌感染在Correa提出的肠型胃癌发生模式（正常-浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠化生）中起明确的病因作用（图6-5）。

图6-4

图6-5

主要参考文献：

1. The EUROGAST Study Group. An international association between Helicobacter pylori infection and gastric cancer. Lancet. 1993;341(8857):1359-62.

2. Forman D, Webb P, Parsonnet J. H. pylori and gastric cancer. Lancet. 1994;343(8891):243-4.

3. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process--First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res. 1992;52:6735-40.

4. IARC. Monographs 1994;61:177-240

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幽门螺杆菌感染引起胃癌有哪些证据？

主要证据包括（图6-6）：(1) 前瞻性流行病学调查显示，幽门螺杆菌感染增加胃癌风险4~6倍。（2）幽门螺杆菌感染在Correa提出的肠型胃癌发生模式（正常-浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠化生）中起病因作用。（3）动物模型中显示，单纯幽门螺杆菌感染可在蒙古沙鼠中诱发出胃癌。（4）根除幽门螺杆菌预防胃癌的Meta分析显示，根除幽门螺杆菌可使胃癌发生风险降低50%。（5）早期胃癌内镜下治疗后根除幽门螺杆菌可显著降低异时胃癌发生率。（6）前瞻性研究显示，真正幽门螺杆菌阴性者发生肠型胃癌的风险极低。据估计，约89%的非贲门部胃癌和20%的贲门癌的发生是幽门螺杆菌感染所致。

图6-6

主要参考文献：

1. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process--First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res. 1992;52:6735-40.

2. 刘文忠. 重视根除幽门螺杆菌预防胃癌. 胃肠病学,2017,(12):705-710

3. Shiotani A, Cen P, Graham DY. Eradication of gastric cancer is now both possible and practical. Semin Cancer Biol. 2013;23(6 Pt B):492-501.

4. Sugano K. Effect of Helicobacter pylori eradication on the incidence of gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. Gastric Cancer. 2019;22:435-445

5. Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med. 2001;345:784-9.

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为什么幽门螺杆菌感染者中仅少数个体发生胃癌？

这是目前国内对幽门螺杆菌感染是胃癌主要病因质疑最多的问题，事实确实如此。全球范围仅约1%~3%的幽门螺杆菌感染者最终发生胃癌，我国是胃癌高发国家，约4%~5%的感染者最终发生胃癌。事实上，肝炎病毒（乙肝和丙肝病毒）和人类乳头状瘤病毒感染导致的肝癌和宫颈癌也仅发生在少数感染者中。

为什么胃癌仅发生于少部分幽门螺杆菌感染者中？这是因为幽门螺杆菌感染仅仅是肠型胃癌发生的先决条件，而不是充足条件（需要其他因素参与），胃癌发生是幽门螺杆菌感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。幽门螺杆菌菌株的毒力存在差异；高盐饮食、吸烟、饮酒过度、缺乏新鲜菜/水果等因素增加胃癌发生风险；胃癌易感性存在个体差异。这些综合因素决定了幽门螺杆菌感染者发生胃癌的风险，从而使胃癌仅发生于少部分幽门螺杆菌感染者中（图6-7）。

图6-7

主要参考文献：

1. 刘文忠. 重视根除幽门螺杆菌预防胃癌. 胃肠病学 2017;22:705-710

2. Shiotani A, Cen P, Graham DY. Eradication of gastric cancer is now both possible and practical. Semin Cancer Biol. 2013 Dec;23(6 Pt B):492-501.

3. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process--First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res. 1992;52:6735-40.

4. El-Omar EM, Chow WH, Rabkin CS. Gastric cancer and H. pylori: Host genetics open the way. Gastroenterology. 2001;121:1002-4.

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根除幽门螺杆菌可降低胃癌发生风险吗？

根除幽门螺杆菌确实可降低胃癌发生风险。但影响根除幽门螺杆菌预防胃癌效果的因素很多，包括研究人群中幽门螺杆菌再感染率、研究样本大小、随访时间长短、干预人群年龄、结果是否按有无胃黏膜萎缩/肠化生分层和是否补充抗氧化剂等，因此不同研究结果中降低胃癌风险的程度不一，甚至个别报道未显示降低胃癌风险的效果。

最近发表的根除幽门螺杆菌预防胃癌的Meta分析显示，根除幽门螺杆菌可使胃癌发生风险降低约50%，如果在胃黏膜萎缩/肠化生发生之前根除，则可获得更好效果。早期胃癌内镜下治疗后根除幽门螺杆菌可使异时胃癌发生风险降低50%。有胃癌家族史者发生胃癌的风险更高，根除幽门螺杆菌后胃癌发生风险可降低70%。根除幽门螺杆菌降低胃癌发生风险的影响因素和效果总结于图6-8。

图6-8

主要参考文献：

1. Wong BC, Lam SK, Wong WM, et al. Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;291:187-94.

2. Leung WK, Wong IOL, Cheung KS, et al. Effects of Helicobacter pylori Treatment on Incidence of Gastric Cancer in Older Individuals. Gastroenterology. 2018 ;155:67-75.

3. Sugano K. Effect of Helicobacter pylori eradication on the incidence of gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. Gastric Cancer. 2019;22:435-445

4. Choi IJ, Kook MC, Kim YI, et al. Helicobacter pylori Therapy for the Prevention of Metachronous Gastric Cancer. N Engl J Med. 2018;378:1085-1095.

5. Choi IJ, Kim CG, Lee JY, et al. Family History of Gastric Cancer and Helicobacter pylori Treatment. N Engl J Med. 2020;382:427-436.

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为什么根除幽门螺杆菌可降低胃癌发生风险？

Correa提出的肠型胃癌（占胃癌极大多数）发生模式已被普遍接受，也是WHO将幽门螺杆菌感染列为胃癌第1类致癌原的主要依据。该模式指出，肠型胃癌的发生历经正常胃黏膜-浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠化生-异型增生-胃癌演变过程。有充分证据显示，幽门螺杆菌感染在胃黏膜炎症（浅表性胃炎）、萎缩/肠化生中起重要的病因作用（图6-9）。因此根除幽门螺杆菌必然会降低胃癌发生风险。

图6-9

主要参考文献：

1. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process--First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res. 1992;52:6735-40.

2. Shiotani A, Cen P, Graham DY. Eradication of gastric cancer is now both possible and practical. Semin Cancer Biol. 2013;23(6 Pt B):492-501.

3. Rugge M, Genta RM, Di Mario F, et al. Gastric Cancer as Preventable Disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15:1833-1843.

下期预告：

六、根除幽门螺杆菌预防胃癌

7. 为什么在胃黏膜萎缩/肠化生发生前根除可取得更好效果？

8. 为什么说幽门螺杆菌感染是预防胃癌最重要、可控的危险因素？

9. 预防胃癌根除幽门螺杆菌需要区分低毒和高毒菌株感染吗？

10. 根除多少例幽门螺杆菌可预防1例胃癌？

11. 胃癌一级预防和二级预防相结合可在多大程度上预防胃癌？

12. 根除幽门螺杆菌预防1例胃癌的成本大概是多少？