佛山住院和大病医保新政：报销比例提高

佛山市最新出台的
《佛山市基本医疗保险住院管理办法》
（以下简称《住院办法》）
和《佛山市大病保险管理办法（2023年版）》
（以下简称《大病办法》），
已于2023年12月1日正式实施。

住院政策：
2023年在职职工最高支付限额约52万元

据了解，《住院办法》根据国家分类保障和省待遇清单要求，普惠提升群众医疗保障待遇，聚焦群众最关心最直接的利益问题，对待遇和管理进行全面优化提升，即“一降三提五优化”。

“一降”，即降起付标准。职工医保从原来的一、二、三级医院每次300元、600元、1200元降为250元、500元、1000元。居民医保维持现行不变。

“三提”，包括最高支付限额大幅提高、报销比例明显提高、医保三大目录纳入比例明显提高。据悉，《住院办法》从原来职工居民统一定额（最高30万元）调整为在职职工、退休职工、居民三种不同限额，并都给予适当提高。2023年在职职工最高支付限额约52万元，退休职工最高约57万元，居民最高约41万元。

同时，正常就医报销比例，职工报销比例三级医院提高到87%，二级医院提高到91%，一级及以下定点医疗机构95%维持不变；居民住院报销比例维持不变即三级医院85%，二级医院90%，一级及以下定点医疗机构95%。

“五优化”包括优化居民生育待遇、优化门诊费用合并结算方式、优化特定人群起付标准、优化异地就医办理手续、优化参保身份变化待遇。其中，特定人群日间手术起付标准从原规定的1200元/次降为500元/次；因严重精神障碍住院治疗的，从原规定的按医院级别设置起付线调整为不设起付标准；长期住院参保人从原规定的多次结算计算起付标准调整为只计算一次起付标准。

大病保障：
2023年度最高支付限额约为73万元

据介绍，《大病办法》是构建完善佛山市多层次医保保障体系的重要组成部分，聚焦减轻大病患者、困难群众医疗费用负担，不断提高大病保障水平和服务可及性，从保障范围和待遇标准进行优化完善，即“一扩一提二降二优”。

“一扩”，即扩大大病保险保障范围。新增“基本医疗保险先行自付费用”“基本医疗保险住院起付标准及以下费用”“基本医疗保险门诊特定病种支付限额以上费用”纳入大病保险保障费用范围。连续按月缴费未满3个月的基本医保统筹基金年度最高支付限额以上费用，从原来不纳入大病保险保障新增为纳入保障。新增“孤儿”“事实无人抚养儿童”和“返贫致贫人口”三类大病保险倾斜对象。

“一提”，即提高年度最高支付限额。由原规定定额40万元提高至本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的7倍。2023年约为73万元。

“二降”，一是降低普通人群起付标准，由1.5万元/年下调至1.3万元/年；二是降低困难群体起付标准，由0.3万元/年下调至0.2万元/年。

“二优”，一是优化大病保险支付比例规定。正常就医，从原来的统一按90%的比例支付，调整为按照医疗费用越高、支付比例越高的原则，分段设置大病保险支付比例。年度内累计纳入大病保险保障范围费用在1.3万元至4.9万元的部分，支付比例为85%；4.9万元以上的部分，支付比例为90%。困难群体维持90%的比例不变。二是优化自行到市外就医参保人的大病保险保障规定。其中，因基本医保统筹基金降低支付比例而减少支付的费用不纳入大病保险保障范围；支付比例在正常就医的标准上降低25个百分点。

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