渡十娘｜客厅：新冠堡垒是否有望从内攻破
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文字｜张文刚
编辑｜渡十娘 Eric.T
作者简介：张文刚，1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。
这几天美国新冠确诊人数每天都在6万以上，死亡人数也开始攀升，从数字上讲似进入高峰的平台，希望一二周后掉头向下。加州的数据表明，来自老人院等assistant living facilities的占了死亡者70%，是重疫区。
我们诊所旁边一家大约150十多张床位的老人院，在SIP开始以后就闭门谢客，严格封闭管理，一律不准家属探视，我在前面的文章中已经有所涉及一切，前三月看来一切都如愿所行，病死的比往年还少，很有希望平安度过这次大疫。
亡兵节后两三周，加州疫情开始爆发。大家的神经，又开始绷紧。老人院开始了普查居民。不出所料。N医生一位病人出现阳性结果，但他完全没有症状，也不知道是怎么传染上的，但肯定不是从家属来的，因为已经封院两个多月了。随后发现发现两名厨房的工作人员出现症状，而且检测新冠阳性。稍后，N医生和A医生在同一间病房里边的三个病人全部查出阳性，而且出现症状。不久，两位物理治疗士被检查阳性，然后是两位护士。从此以后。这个老人院的病人，包括我自己的许多病人开始一个接一个的中招。我估计，按萨二的德性，不全部感染一遍不会收手的。
迄今为止，出现的临床表现五花八门，大部分有发热，超过半数有上呼吸道感染的常见症状，咳嗽，呼吸困难，全身疼，等等，相当一部分病人有胃肠道症状，有三人只有胃肠症状，比如只是恶心，呕吐，然后查出来新冠阳性。大部分是啫睡，甚至完全意识丧失。大多数人没有胃口，食欲下降，部分人丧失嗅觉和味觉。我的病人中，有三个人需要转到医院住院治疗，其原因都是拒绝吃饭，滴水不进或者完全意识丧失，因为老人院条件限制，比如，不能静脉注射用地塞米松。这三个人经过一周左右的住院治疗都已经好转基本复原，出院或计划一二天内送回老人院。
大约一周前，两位老人同时出现拒绝进食和啫睡，问为什么突然不吃东西了，回答都是不想再看到世界象这个样子。我猜这两个退伍老兵大概电视新闻看多了。两人很快进而意识丧失的症状，两个人都是DNR，不抢救状态，其中一位93岁的病人没有完全丧失意识之前征询他对抢救的意见，表示愿意接受治疗，但是要保持不抢救状况。经过家属同意转入医院，却在ER遇到一点麻烦。ER的医生认为这个病人的生前嘱托写得清清楚楚，有不转院治疗一条，现在转入医院，怕遇上麻烦。而且看来病情没有什么希望，建议不收入院，而是直接送回老人院。我因为在事前直接征求了这个病人的意见，觉得他仍然有求生的愿望，原话是＂l am not ready to die＂，又事前征询了病人的嘱托授权执行人，坚持把这个病人收入院。经过一周治疗，基本恢复到原来功能状态，今天出院。
另外一位始终拒绝回答相关问题，又联系不到他的独生子，因为他的生前嘱托也有不转院治疗这个条款，只好在老人院静脉输液等支持治疗，但是没有好转，很快就过世了。过世后三天，核酸检测的结果回来，两次都是阴性。看来，这个帐还算不到新冠的头上，签死亡证书时，只好用他的基础疾病，肾衰拒绝肾透析做为死因。
第二疫波一开始，我就把我所管的病人，只要没有禁忌，不管是不是老人院的都给维生素D，至少2000个单位一天，任何一位在老人院的病人，一旦出现怀疑新冠的症状，或者没有症状但核酸检测阳性的，给一周锌和维生素C。只要没有抗凝治疗的，一律加低分子肝素30到40毫克一天。发烧，有呼吸道症状的都给五天阿奇霉素。每天四次查脉氧饱和度。一旦饱和度低于或者等于93%，就开始给地塞米松0.6毫克每天早上一次口服共7-10天。常规用Symbicort 吸入，鼓励低氧或呼吸困难的俯卧侧卧睡眠。只有意识完全丧失，不能进食服药，需要静脉用地塞米松的才转院治疗。当然，用上述方案后继续加重，低氧不能改善的也会送医院。只是现在还没碰到这样的情况。
今天才知道，锌片就像芯片一样奇货可居，老人院的病人都没有用到，看来是可有可无。
也不能一根筋只想到COVID-19, CBC，CMP，胸片，尿常规还是要做的。至于CRP, LDH, Ferritin, D Dimer, Procalcitonin 等因人而异，需要搞这么复杂的就转院了。一位老太太发热，发现脓尿，立马加三代头孢，病情一好转就停了阿奇。后来核酸检测阴性。老太太很失望，走了一趟发现还没有去鬼门关。如果CXR有怀疑吸入肺炎的，上阿奇，三代头孢加甲銷唑。总之，基本方案在，随症加减而已。一个问题是新冠检测出结果太慢。门诊病人现在要10到14天出结果。老人院的快一些也要三五天。都不敢相信这是在美国！
如果能持续这样的结果，有希望压低病死率，防止医院挤兑，加州应该不会比纽约更糟。
不要看我上面把情况描述不是太糟，一进老人院就是另外一幅模样。昨晚去一趟，发现所有的工作人员都在外科口罩外面戴上N95。我马上指出这个不对，为什么不对。回答：不是不懂，是无奈之举。院里给每个人一周一个N95！戴到第三天，就出现异味，只好在里边加一个外科口罩。
有没有搞错，一周一个N95！州长不是在电视上信誓旦旦宣布PPE绝无供应问题吗？看到这些工作人员，因穿戴PPE，満脸汗水，又气又急，直想骂人。骂也没人听，老人院领导不会快半夜了还在上班。回家与太太商量，从她的老窖里匀出一盒朋友们早先送的KN95，今天一大早，去找到老人院的头儿。头儿们收下口罩，满口答应做到一天一个N95发给直接接触病人的员工。至于有没有来源，为什么如此限量，我没有深问。美国的老人院都是私营，你懂的。国会最近才通过给老人院专款，太迟了！美国大流行以来，花钱如流水，但是没有用对地方。
堡垒溃破，总有内因，如此可见一般。
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