儿童肺炎抗生素疗程多久合适？NEJM两项试验引发新思考

▎药明康德内容团队编辑

在世界范围内，肺炎是儿童死亡的首要原因，导致所有5岁以下儿童死亡15%。细菌是导致儿童肺炎的常见病原体类型，对于细菌性肺炎来说，合理的抗生素疗程是确保有效治疗的关键，同时可以最大程度减少药物不良作用和抗生素耐药风险。在全球不少地区，世界卫生组织（WHO）的治疗建议起着重要指导作用。然而，近期，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表的两项随机对照试验对WHO建议的儿童肺炎疗程带来了新的思考。

图片来源：123RF

目前，世界卫生组织建议，如果是居住在艾滋病毒（HIV）感染率较低的地区，对于呼吸急促的5岁以下肺炎患儿（持续咳嗽<14天或呼吸困难）可以口服阿莫西林3天。如果出现胸壁内收的情况，则将阿莫西林疗程延长到5天。对于出现危重症迹象（如脱水或意识模糊）的儿童，建议静脉注射抗生素5天。

而根据NEJM发表的两项试验结果，巴基斯坦试验支持了WHO推荐的3天疗程；马拉维试验结果则挑战了WHO的推荐，认为3天阿莫西林疗程已经足够治疗出现胸壁内收的肺炎患儿。

截图来源：New England Journal of Medicine

第一项试验“RETAPP”来自巴基斯坦研究团队，瑞典乌普萨拉大学（Uppsala University）和比尔及梅琳达·盖茨基金会（Bill & Melinda Gates Foundation）参与合作。这项试验在伴有呼吸急促的非严重肺炎儿童中，比较了3天阿莫西林疗程和安慰剂的治疗失败率，治疗失败定义为治疗3天时患儿仍然发热和气喘。

试验纳入了4002名2-59个月龄的儿童，根据最终接受治疗方案的实际情况，阿莫西林组治疗失败率为2.6%（51/1926），安慰剂组治疗失败率更高，为4.9%（95/1929）。相较于安慰剂组，阿莫西林治疗失败的风险低48%。然而同时值得注意的是，这些数据也相当于，为了避免1例治疗失败，需要为44例患儿提供治疗。14天随访中，阿莫西林组和安慰剂组分别有58名儿童（3.1%）和40名儿童（2.2%）复发。

截图来源：New England Journal of Medicine

第二项试验数据来自非洲马拉维地区，由华盛顿大学（University of Washington）研究团队领衔，在出现胸壁内收的非严重肺炎儿童中，比较了阿莫西林5天疗程是否确实优于3天疗程。起始方案治疗失败定义为患儿进一步接受了静脉注射或其他二线抗生素治疗。

试验纳入了3000名2-59个月龄的儿童，根据治疗第6天的可获得数据，3天组的治疗失败率为5.9%（85/1442），5天组的治疗失败率为5.2%（75/1456），在统计学上差异不显著，3天疗程方案达到非劣效性标准。研究团队进一步分析了第6天时治疗失败或第14天前复发的患儿总比例，3天组和5天组分别为12.5%（176/1411）和10.8%（154/1429），差异仍然不显著。两组患儿发生严重不良事件的比例相似。

截图来源：New England Journal of Medicine

同期刊发的社论文章指出，“两项试验结果非常重要，但还不足以改变临床实践。仍需要来自更多临床试验的数据，或对不同环境中随机试验结果的荟萃分析结果。”同时，这些试验主要参考WHO定义临床体征进行肺炎诊断，结果不能外推至其他肺炎定义病例，比如在一项以色列进行的试验中，胸部X光片确诊的可能患有细菌性肺炎的儿童中，3天阿莫西林治疗失败发生率高达40%。此外，不同于WHO指南，不少高收入国家的指南建议使用5-10天的抗生素。

社论文章进一步表示，较长疗程的抗生素治疗是否能为某些肺炎患儿带来好处？我们尚缺乏清晰的答案。但较长疗程将增加从呼吸道清除病原体的几率，并减少持续发炎和气道损伤的风险。而肺炎可能会影响未来的肺功能。但总体来说，这两项试验带来了提醒，儿童肺炎如何选择最适合的抗生素疗程，我们仍需不断探索、积累证据。

参考资料（可上下滑动查看）

[1] Fyezah Jehan, et al., (2020). Randomized Trial of Amoxicillin for Pneumonia in Pakistan. N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMoa1911998

[2] Amy-Sarah Ginsburg, et al., (2020). Amoxicillin for 3 or 5 Days for Chest-Indrawing Pneumonia in Malawian Children. N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMoa1912400 

[3] Anne B. Chang, et al., (2020). Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections. N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMe2016328

[4] 肺炎. Retrieved July 21, 2020, from https://www.who.int/topics/pneumococcal_infections/zh/

注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。

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