同日两篇《柳叶刀》探讨：老年人要不要降胆固醇治疗？获益能和年轻人一样吗？

▎药明康德内容团队编辑

降胆固醇药物是广泛应用且可负担的药物，已经降低了全世界数百万人的心梗发作和中风等心血管风险，也得到了大量临床试验的支持。然而，这些药物能否同样为老年人带来足够的获益，多年来都存有疑问。这主要是因为，降胆固醇疗法的临床试验以及心血管研究中，老年人群的代表性并不够。

《柳叶刀》最新同日发表的两项重要研究为此带来了新的证据。一项覆盖近9万人的观察性研究和一项覆盖24.4万人的荟萃分析得出了一致的结论：降低胆固醇的获益没有年龄限制，在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防和二级预防中，老年患者的治疗强度无需降低。同期刊发的评论文章指出，进行降胆固醇治疗，“永远不会太老”。

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丹麦一级预防研究：老年人风险更高，治疗“性价比”也更高

第一篇论文来自丹麦哥本哈根大学（Copenhagen University Hospital）团队，是一项在丹麦人口中开展的大型观察性研究，评估了他汀类药物对于心血管事件的一级预防效果。

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研究在2003年-2015年期间共陆续纳入了91131名20-100岁的受试者，70-79岁的有10592人，80-100岁的有3188人。所有受试者在研究开始时都没有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或糖尿病，也不曾服用他汀类或其他降胆固醇药物。

在平均7.7年的随访期间，共有1515人首次遭遇了心梗，3389人发生了ASCVD。根据随访期间记录的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，研究人员发现：

• 从全人口水平而言，LDL-C每升高1 mmol/L，心梗风险就会增加34%，ASCVD风险则增加16%。

• 随着年龄的增长，LDL-C升高会更危险。比如，相较于LDL-C＜3.0 mmol/L，LDL-C≥5.0 mmol/L时，80-100岁人群的心梗风险几乎是前者3倍，70-79岁人群心梗风险增加82%。再比如，LDL-C每升高1 mmol/L，以每1000人-年计，在70-100岁人群中会带来最多的额外心梗和ASCVD事件，年龄越低，则额外事件越少。

• 相似地，经过估算，如果要在5年内预防1例心梗或ASCVD事件，老年人群接受中等强度他汀类治疗的“性价比”最高，换言之，同样人数接受治疗，可以预防的事件更多。

▲相较于LDL-C＜3.0 mmol/L，LDL-C≥5.0 mmol/L时，各年龄组每1000人-年中的心梗和ASCVD事件发生频率；以及在全人群中预防1例相应事件，所需接受中等强度他汀类药物治疗的人数（数据来源：参考资料[1]；制表：医学新视点）

这些结果表明，在老年人群中，LDL-C仍然是心脏疾病和心血管疾病的重要危险因素，而且老年人群面临着更高的风险。这支持了LDL-C升高的风险会在人的一生中不断积累。而此前不乏另一种相反的观点，认为70岁前没有发生过心梗等事件的老年人更健康、风险更低。

论文通讯作者，丹麦哥本哈根大学医院Børge Nordestgaard教授表示，“随着全球70岁以上的人口比例迅速增加，这些数据提示，降低LDL-C以减轻全人群的心脏疾病负担具有巨大的一级预防潜力。”

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哈佛医学院分析：降LDL-C药物对老年人和年轻人一样有效

第二篇论文由哈佛医学院（Harvard Medical School）团队领衔，通过系统评价和荟萃分析回顾分析了降胆固醇治疗对老年人群的益处。

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研究团队共纳入了29项试验共24.4万名患者的数据，其中≥75岁的患者有21492人（8.8%）。这些老年受试者，有11750人（54.7%）来自他汀类药物试验，6209人（28.9%）来自依折麦布试验，3533人（16.4%）来自PCSK9抑制剂类药物试验。

不同试验的中位随访时间从2.2年-6.0年不等。统计发现，在老年患者中，LDL-C每降低1 mmol/L，主要心血管事件风险就能降低26%，包括心血管死亡风险降低15%，心梗风险降低20%，中风风险降低27%，冠状动脉血运重建风险降低20%。总体而言，与75岁以下人群的获益（心血管事件风险降低15%）没有显著差异。

在老年患者中，他汀类药物（风险降低18%）和非他汀类药物治疗（风险降低33%）对于主要心血管事件的预防作用也没有统计学差异。

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数据还提示，老年人群中，主要心血管事件的发生率总体比年轻人更高，75岁以上人群风险高75%。作者指出，这意味着，75岁以上人群接受降胆固醇治疗可能会预防相当大量的心血管事件。但这不应理解成“等上了年纪再开始治疗”，尽早控制LDL-C水平有助于预防胆固醇在动脉中的积聚。

论文通讯作者，哈佛医学院Marc Sabatine博士表示，“降胆固醇疗法在75岁及以上人群中预防心血管事件和死亡的效果，和在年轻患者中一样有效，我们也没有发现安全性方面的担忧。因此，应该强化在老年人中使用降胆固醇药物（包括他汀和非他汀治疗）的指南建议。”

“治疗不嫌老”的更多探讨

目前，还没有专门针对这些老龄患者的降脂治疗试验，这两项新发表的试验增强了降胆固醇药物能让老年人受益的证据。

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同期刊发的评论文章中，南非威特沃特斯兰德大学（University of the Witwatersrand）Frederick Raal教授及团队在赞同“治疗永远不嫌老”的同时，还指出了其他有待斟酌的因素：一方面，老年患者的合并疾病更多，服用多种药物的负担更高。在老年患者的心血管疾病一级和二级预防用药中，还需考虑患者的功能状态、独立程度和生活质量，医生的判断、医患共同决策非常重要。另一方面，“比起是否需要降脂治疗，启动治疗的时机以及治疗的持续时间可能更重要。”

此外，Frederick Raal教授仍然再次强调了“降脂治疗越早越好”的观点。在哈佛医学院论文中，被纳入分析的试验中，受试者平均年龄都超过了60岁，在这个年纪，动脉粥样硬化通常都已经发生了，最好是在40岁前就对高危人群进行降脂治疗预防ASCVD。

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参考资料（可上下滑动查看）

[1] Martin Bødtker Mortensen, Børge Grønne Nordestgaard. (2020). Elevated LDL cholesterol and increased risk of myocardial infarction and atherosclerotic cardiovascular disease in individuals aged 70–100 years: a contemporary primary prevention cohort. The Lancet, DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32233-9

[2] Baris Gencer, et al., (2020). Efficacy and safety of lowering LDL cholesterol in older patients: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. The Lancet, DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32332-1

[3] Frederick J Raal, Farzahna Mohamed. (2020). Never too old to benefit from lipid-lowering treatment. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32333-3

[4] The Lancet: Older adults are at greater risk of cardiovascular events than younger people, and benefit at least as much from cholesterol-lowering medications, two studies suggest. Retrieved November 11, 2020, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2020-11/tl-pss110920.php

[5] Age No Barrier to Lipid Lowering Benefit. Retrieved November 11, 2020, from https://www.medpagetoday.com/cardiology/prevention/89597

注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。

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