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非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）正在迅速成为全球范围内慢性肝病的最常见原因。NAFLD包括一系列疾病过程：从非酒精性单纯性肝脂肪变（NAFL），可发展为NASH，逐渐引起肝纤维化，最终可能发展为肝硬化、肝功能衰竭甚至肝癌。近日，美国胃肠病学会（AGA）与七个专业机构合作、32位国际专家共同参与，发表了改善NASH多学科诊疗的建议报告。报告呼吁为NASH流行病做准备，强调NAFLD不是一种孤立的疾病，而是心脏代谢异常的一部分，需要多学科管理；提倡有效的筛查、诊断和治疗策略，对高风险患者尤其是糖尿病和肥胖患者提供更有针对性的综合诊疗。
这份特别报告同时发表在四个知名专业期刊：Gastroenterology，Diabetes Care，Metabolism: Clinical and Experimental，以及Obesity: The Journal of the Obesity SocietyNAFLD目前影响着全球25%的人口和超过60%的2型糖尿病患者。至少20%–30%的NAFLD患者还会发展为NASH，这会导致肝硬化和相关并发症，包括肝细胞癌。1.5%-6.5%的一般人群和多达37%的2型糖尿病患者患有NASH。随着肥胖症和2型糖尿病患病率的增加，这一数字还在继续上升。在2015年-2030年间，NASH的患病率预计还会增加63%。模型研究估计，到2030年，NASH相关晚期纤维化的患者数量可能会翻番，导致80万例肝脏相关死亡。NASH还与心血管疾病风险增加以及心血管和肝脏相关死亡率增加有关。NAFLD患者患心血管疾病的风险也增加了2倍。事实上，NAFLD/NASH患者死于心血管疾病的可能性是死于肝脏疾病的两倍。NAFLD患者的心血管疾病风险不能完全由共同的风险因素来解释，可能部分与心脏结构和功能的异常有关。
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肝纤维化是疾病进展重要指标，肥胖或2型糖尿病患者尤其高危
在NAFLD患者中，肝脏纤维化的存在和纤维化阶段是肝脏和总体结局的最强组织学决定因素。随着纤维化进展为肝硬化，风险不断增加，而NASH的存在是纤维化发展的驱动因素。一项荟萃分析发现，与无纤维化（0期）的NAFLD患者相比，1期纤维化患者的全因死亡风险是1.58倍，2期、3期和4期纤维化NAFLD患者的全因死亡风险分别达到2.52倍、3.48倍和6.40倍。1期、2期、4期纤维化NAFLD患者的肝脏相关死亡风险，分别是无纤维化NAFLD患者的1.41倍、9.57倍和42.30倍。平均而言，NASH和NAFLD患者的纤维化程度分别每7年和14年进展1个阶段。高龄、内脏肥胖、2型糖尿病和高血压与纤维化进展有关。报告特别强调，肥胖或2型糖尿病与NAFLD/NASH密切相关，他们的NAFLD/NASH风险升高，反之，NAFLD患者的2型糖尿病风险也更高。糖尿病也是导致疾病恶化和进展为肝硬化（肝脏永久性损伤）的主要危险因素。及时筛查与风险分层：重点关注肥胖、2型糖尿病、代谢综合征
有效筛查和及时诊断NAFLD可以防止患者进展为NASH、出现相关并发症。基层医生对于管理这种日益严重的流行病至关重要，是筛查高危患者、根据晚期纤维化风险对患者进行分层并提供有效管理和转诊的第一道“防线”。现有临床指南不建议在一般人群中筛查NAFLD，但建议对关键高危人群进行NASH和显著纤维化的病例识别，例如中度至重度肥胖（体重指数>35 kg/m2）、2型糖尿病病程持续时间超过10年或年龄超过50岁，或代谢综合征人群。美国糖尿病学会（ADA）还建议，针对出现脂肪变性或谷丙转氨酶（ALT）升高的糖尿病前期患者或2型糖尿病患者，筛查NASH和纤维化。在NAFLD/NASH的诊断中，超声检测中度和重度脂肪变性的准确度非常高，在荟萃分析中与肝活检相比准确度>80%。然而，超声对轻度脂肪变性的敏感性欠佳。
风险分层的原则是，通过简单的无创纤维化评分（如NAFLD纤维化评分或Fibrosis-4指数）排除晚期纤维化，中高危患者可能还需要使用二线检测进行进一步评估，比如进行弹性成像、或直接测量纤维化的血清标志物。如非侵入性诊断存疑，或在临床试验的情况下，肝活检可提供有效信息。低风险患者2-3年后重复评估，高风险患者则需转诊至消化科或肝病专家。此外，评估NAFLD/NASH的心脏代谢风险也很重要。报告指出，NAFLD不是一种孤立的疾病，而是心脏代谢异常的一部分。NAFLD通常与肥胖、胰岛素抵抗和2型糖尿病相关。因此，生活方式调整是治疗基石，报告建议所有患者都需要定期进行锻炼、保持健康饮食，避免过量饮酒，并建议减肥。NAFLD和纤维化可随着体重减轻而逆转。因此也建议医生考虑调整导致发胖的药物，以减轻体重并改善心脏代谢健康。体重减轻的幅度与肝内甘油三酯含量、肝细胞气球样变和肝脏炎症的减少相关。肝内甘油三酯对能量平衡的变化异常敏感，体重减轻7%能够将肝内甘油三酯降低约40%。体重减轻10%且持续保持减重效果有助于实现有临床意义的肝纤维化改善。减肥手术是目前最有效的肥胖治疗方法之一。减肥手术带来的体重明显减轻（约25%–35%）能促进大多数患者的NASH消退，在减少1和2期纤维化方面也有相当大的治疗效果，但在改善3和4期纤维化方面效果较差。患有NASH的糖尿病患者可能会受益于部分降糖药，如吡格列酮、司美格鲁肽，这些药物不仅可以治疗糖尿病，还有助于逆转脂肪性肝炎并改善心脏代谢健康。目前，药物治疗对NASH肝硬化患者疗效的证据非常有限，需有医生个体化决策并谨慎用药。对于NASH和纤维化2期或更高严重的患者，可考虑直接肝脏导向的药物治疗。报告提到，鉴于NASH发病机制涉及多种途径，最终可能需要联合方案来最有效地治疗NASH。
报告最后强调，NAFLD和NASH患者的最佳护理离不开多学科合作，需要全科医生、内分泌学家、糖尿病学家、肥胖医学专家、消化科专家和肝病专家的合作，以解决疾病的肝脏表现、代谢综合征和心血管风险，并筛查和治疗其他合并症（例如阻塞性睡眠呼吸暂停）。杜克大学胃肠病学家Anna Mae Diehl教授点评表示，“公众对NAFLD的认识并不多，很多医生对NAFLD和代谢性肝病更严重的疾病阶段和后果也了解不足。这项报告呼吁人们关注这一公共卫生问题。这些发现并不令人惊讶，但非常重要。我们还有很多工作要做。”[1] Fasiha Kanwal, et al., (2021). Preparing for the NASH Epidemic: A Call to Action. Gastroenterology, DOI: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2021.04.074
[2] International experts call for a unified public health response to NAFLD and NASH epidemic. Retrieved July 27, 2021, from https://www.eurekalert.org/news-releases/830841
[3] Call to Action: Experts Urge Coordinated Care for 'NASH Epidemic'. Retrieved July 27, 2021, from https://www.medscape.com/viewarticle/955377
注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
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