年轻人也要预防脑血管硬化！《柳叶刀》子刊综述：这5种危险因素要注意！
▎药明康德内容团队编辑
颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）不仅是缺血性卒中（中风）最常见原因之一，同样也是卒中复发的高风险因素，当前呈现出高发病率及高死亡率的特点。值得关注的是，ICAS患者终生卒中发病风险升高，其中1年卒中复发风险可高达20%；不仅如此，ICAS还可促进痴呆症的发生。
近日，《柳叶刀》子刊The Lancet Neurology发表重磅综述，围绕ICAS，从流行病学、诊断、风险因素到治疗方案的最新探索，进行了系统概述。论文强调，无论是症状性ICAS还是无症状ICAS患者，血管风险因素均与其狭窄严重程度、卒中发病风险呈现明显相关性，因此对血管风险因素进行有效管理至关重要。
此外，影像学检测技术的快速发展，针对双联抗血小板方案、介入治疗的最新探索，为降低ICAS患者卒中以及相关血管事件发生风险、改善其长期预后带来有益见解。
截图来源：The Lancet Neurology
年轻群体ICAS发病值得关注
ICAS的发病率与研究人群的特征以及所采用的诊断方法有关。相对于无症状ICAS，症状性ICAS可在临床上可表现为思维迟钝、认知水平下降或头晕、耳鸣、复视等慢性缺血性症状，以及脑梗死等急性缺血发作。
亚洲人群具有相对较高的ICAS发病率，以医院样本为基础的调查研究显示：
亚洲国家（如中国、韩国）ICAS发病率为9%~65%
巴西约为39%
欧美国家约为10%~16%
此外，针对症状性ICAS患者的研究所报告的发病率数据（62%~69%）要高于针对无症状ICAS患者的研究（6%~13%）。在非选择性成年人群中报告的ICAS发病率最低，为6%~9%。
值得关注的是，来自中国、韩国的相关研究显示，高达20%的ICAS患者同时存在颈动脉狭窄，且亚洲人群ICAS相关卒中的发生风险要高于白人人群。
大量研究的结果均提示，ICAS与年龄呈现相关性。由于ICAS与终生卒中以及痴呆症的发病风险升高有关，且ICAS相关性卒中的发病年龄也要早于其他类型因素引起的卒中，因此年轻群体中ICAS的发病同样值得关注。欧洲多中心调查研究Sifap1的结果显示，近1/5的年轻脑卒中患者（无症状或有症状）均伴有脑部动脉粥样硬化。
重视风险因素管理
当前论文在血糖、血压、血脂以及生活方式干预方面给ICAS患者提供了相关建议：
戒烟：无论是否伴有ICAS，患者均需首先考虑戒烟；
血糖：糖尿病是ICAS的不良预后因素，目前特定降糖药物对于ICAS以及相关卒中发病的影响尚未可知。对于糖尿病合并ICAS的患者，目标糖化血红蛋白（HbA1c）应低于7.0%（53 mmol/mol）；
血压：对于高血压合并ICAS的患者而言，由于血管重度狭窄提高了血流阻力，并减少了血流量，因此部分观点认为较高的血压对于ICAS或颈动脉狭窄患者可能具有积极的作用。但是，ICAS试验的亚组分析数据表明，ICAS患者收缩压低于140 mmHg与卒中及其他血管事件发生的风险降低有关，且该关联性与血管狭窄部位或严重程度无关。目前对于高血压合并ICAS的患者，目标血压值仍存在争议；
血脂：较高的甘油三酯水平与ICAS的不良预后有关。此外，LDL-C水平较高与ICAS以及ICAS相关卒中的复发相关，降低LDL-C可能会减少ICAS患者卒中复发风险。依据TST研究的结果，建议ICAS或动脉粥样硬化性疾病患者将LDL水平降至70 mg/dL以下；
体能锻炼：体能锻炼与ICAS患者较低的卒中复发风险或血管事件风险有关，加强体能锻炼水平是一种对ICAS患者具有保护性作用的生活方式改变。除ICAS患者外，体能锻炼还能降低其他人群卒中发生风险。
论文强调，及时发现和治疗血管风险因素，如高血压、糖尿病、高胆固醇血症以及吸烟等，是降低ICAS及其相关卒中发病和死亡风险的重要方法。此外，在降低ICAS患者卒中复发或其他血管事件发病风险方面，体能锻炼呈现出最强的关联性，因此ICAS患者有必要重视体能锻炼的作用。
高分辨率MRI促进卒中分层
目前ICAS的诊断方法包括常规脑血管造影、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）、经颅多谱勒超声（TCD）和高分辨率磁共振成像（MRI）。相对于传统血管造影，非侵入性成像检测因其创伤小、费用低，因此正成为诊断ICAS的推荐方法。
其中，基于MRI的高分辨率成像不仅使得颅内动脉壁的可视化成为可能，并且还有助于识别需采取不同治疗方案的影像学表型（如斑块病理性质和稳定性），可用于卒中风险分层。
由于CTA检测对比时间飞跃法MRA（TOF-MRA，原理为基于流体饱和效应中的流入相关增强效应）在ICAS的检测中具有更高的灵敏度和特异性，因此在美国已经成为诊断ICAS的优选方法。
论文强调，在临床诊断中，医师需注意区分ICAS与其他引起管腔狭窄的动脉疾病，如非动脉粥样硬化相关的动脉老化、烟雾病、动脉夹层、再通术相关栓塞或炎性血管病变。
ICAS治疗最新进展
ICAS的治疗手段包括介入治疗、药物治疗等。目前ICAS是否应行支架植入术仍存在一定的争议，部分研究证实，颅内支架植入并不能为ICAS患者带来获益。此外，在WASID、SPARCL、CHANCE、SAMMPRIS等研究的推动下，ICAS的药物治疗目前已经过渡到强化药物治疗，包括双联抗血小板治疗等。
▲ICAS患者治疗推荐（图片来源：参考资料[1]）
手术治疗探索
对于症状性ICAS患者（狭窄70%~99%）而言，通常并不推荐行经皮腔内血管成形和支架植入术（PTAS）；中度ICAS患者（狭窄50%~69%）具有较低的血管事件复发风险相关，因此PTAS是否有必要也值得考量。此外，症状性ICAS其他血管内手术的有效性尚需进一步研究证实。
值得关注的是，近期ERSIAS 2期OPC试验的结果表明，脑-硬脑膜-动脉血管融通术（EDAS）治疗ICAS患者不仅具有较低的手术并发症发生率，且血管事件的发生风险明显降低。EDAS联合药物治疗能否在药物治疗的基础上进一步改善患者生存是未来值得探索的方向。
抗栓药物探索
症状性ICAS患者应在发病后尽早启动抗血小板治疗，可供选择的药物有阿司匹林、氯吡格雷等。
论文指出，目前阿司匹林治疗ICAS的最佳用药剂量目前尚不明确。此外，WASID试验的结果表明，阿司匹林（650 mg，每日两次）与华法林（目标INR 2~3）在预防症状性ICAS患者（狭窄50%~99%）出现血管事件方面具有同样效果。但由于服用华法林的患者将INR（临床上用INR评估华法林抗凝强度）维持在目标水平较为困难，因此通常不建议将华法林用于症状性ICAS的抗凝治疗。
联合治疗方面：COMPASS试验相关证据支持在ICAS患者中应用阿司匹林联合低剂量抗凝药物进行治疗；部分研究（如SAMMPRIS试验）的疗效结果，支持在阿司匹林的基础上短期加用氯吡格雷治疗ICAS；诸如PRINCE试验（在中国开展）、THALES试验的结果也证实，阿司匹林联合替格瑞洛方案或许能为ICAS患者带来独特的治疗获益。
论文强调，以上联合治疗方案的疗效和安全性仍有待在未来的大型研究中进一步加以证实。
点击文末“阅读原文/Read more”，即可访问The Lancet Neurology官网阅读完整论文。
参考资料
[1] Gutierrez, Jose, et al. "Intracranialatherosclerotic stenosis: risk factors, diagnosis, and treatment." TheLancet Neurology (2022).
免责声明：药明康德内容团队专注介绍全球生物医药健康研究进展。本文仅作信息交流之目的，文中观点不代表药明康德立场，亦不代表药明康德支持或反对文中观点。本文也不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
版权说明：本文来自药明康德内容团队，欢迎个人转发至朋友圈，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。转载授权请在「医学新视点」微信公众号留言联系。
如有其他合作需求，请联系wuxi_media@wuxiapptec.com
分享，点赞，在看，传递医学新知