糖尿病个体化治疗，这7大策略需知道，7个指标因人而异

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中国是世界上糖尿病患者最多的国家。近年来，中国成人糖尿病患病率持续上升，已高达11.9%，且发病日趋年轻化。糖尿病防治工作仍然艰巨。

糖尿病的治疗应遵循综合管理原则，控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖等心血管多重危险因素，在生活方式干预的基础上进行必要的药物治疗，以提高糖尿病患者的生存质量和延长预期寿命。此外，需根据患者自身情况（包括年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等），设定个体化的治疗方案。

本期，我们将结合中国糖尿病更新指南，从血糖控制、降压、调脂、体重管理、营养治疗、运动治疗，以及患者管理等层面，来综述糖尿病的个体化管理与治疗。

血糖控制

血糖的控制在糖尿病代谢管理中具有重要的意义。糖化血红蛋白（HbA1c）是反映血糖控制状况的最主要指标。HbA1c控制目标应遵循个体化原则，即根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理。

• 年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病（T2DM）患者，在无低血糖或其他不良反应的情况下可采取更严格的HbA1c控制目标（如<6.5%，甚至尽量接近正常）。

• 年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症或严重合并症的患者，可采取相对宽松的HbA1c目标。

• 经单纯生活方式干预或使用不增加低血糖风险的降糖药物治疗后，达到HbA1c≤6.5%且未出现药物不良反应的非老年患者，无需减弱降糖治疗强度。

• 对大多数非妊娠成年T2DM患者，合理的HbA1c控制目标为＜7%。

• 此外，应随患者的病程进展和病情变化情况及时调整HbA1c目标。

▲成人T2DM患者个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素（图片来源：参考资料[1]）

HbA1c虽然是反映血糖控制状况的“金标准”，但也存在不足，如不能反映即刻血糖水平，也不能反映血糖的波动情况。自我血糖监测（SMBG）和持续葡萄糖监测（CGM）可以很好地弥补HbA1c的上述不足。

推荐一般成人T2DM患者SMBG的空腹血糖控制目标为4.4 mmol/L ~7.0 mmol/L，非空腹血糖目标为<10.0 mmol/L。空腹血糖和非空腹血糖目标也应个体化，老年患者、低血糖高风险患者、预期寿命较短、有严重并发症或合并症的患者可适当放宽。

• T2DM的药物治疗

T2DM的治疗应根据患者病情等综合因素制定个体化方案。生活方式干预是T2DM的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。

• 药物治疗时，首先可开始单药治疗，T2DM药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。

• 有二甲双胍禁忌证或不耐受二甲双胍的患者可根据情况选择胰岛素促泌剂、α‑糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。

• 如单独使用二甲双胍治疗而血糖未达标，则应加用不同机制的口服或注射类降糖药物进行二联治疗。二联治疗3个月不达标的患者，应启动三联治疗，即在二联治疗的基础上加用一种不同机制的降糖药物。

• 如三联治疗中未包括胰岛素而血糖不达标，可加用胰岛素治疗；如三联治疗已包括胰岛素而血糖仍不达标，应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素）。

▲基层T2DM患者降糖治疗路径（图片来源：参考资料[1]）

• 血糖监测

（1）采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响，从而调整饮食和运动方案。

（2）使用口服降糖药者可每周监测2次~4次空腹或餐后2 h血糖。

（3）使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测。使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优化治疗方案。

血压、血脂和体重管理亦应遵循个体化原则

血压、血脂和体重管理也应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症严重程度等进行综合考虑。HbA1c未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对患者都可能有益。

• 降压治疗

1) 糖尿病患者的血压控制目标应个体化，一般糖尿病患者合并高血压，降压目标为<130/80 mmHg。

2) 老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可确定相对宽松的降压目标值。

3) 糖尿病孕妇合并高血压，建议血压控制目标为≤135/85 mmHg。

4) 糖尿病患者的血压水平>120/80 mmHg，即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。

5) 糖尿病患者的血压≥140/90 mmHg可考虑开始降压药物治疗。血压≥160/100 mmHg或高于目标值20/10 mmHg时，应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。

• 调脂治疗

1) 将降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为首要目标，依据患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险高低，将LDL-C降至目标值。

2) 临床首选他汀类调脂药物。

3) 起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，可联合其他调脂药物。

4) ASCVD高危、极高危患者现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C较基线降低50%作为替代目标。

5) 如果空腹血三酰甘油（TG）>5.7 mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物。

▲不同ASCVD风险等级糖尿病患者的LDL-C和非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）治疗目标（mmol/L）（图片来源：参考资料[1]）

• T2DM患者的体重管理

1) 超重和肥胖成人T2DM患者的管理目标为减轻体重5%~10%。

2) 管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段。

3) 肥胖的成人T2DM患者尽量采用生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗。

T2DM的医学营养治疗

T2DM及糖尿病前期患者均需接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病医学营养治疗的营养（医）师或综合管理团队（包括糖尿病教育者）指导患者完成。此外，应在评估患者营养状况的基础上，设定合理的医学营养治疗目标和计划，控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢控制目标，并尽可能满足个体化饮食喜好。

• 能量

对于所有超重或肥胖的糖尿病患者，应调整生活方式，控制总能量摄入，至少减轻体重5%。

建议糖尿病患者能量摄入参考通用系数方法，按照105 kJ~126 kJ（25 kcal ~30 kcal）/kg（标准体重）/d计算能量摄入。再根据患者身高、体重、性别、年龄、活动量、应激状况等进行系数调整。不推荐糖尿病患者长期接受极低能量（<800 kcal/d）的营养治疗。

▲不同身体活动水平的成人糖尿病患者每日能量供给量［kJ（kcal）/kg标准体重］（图片来源：参考资料[1]）

• 脂肪

（1）一般认为，膳食中脂肪提供的能量应占总能量的20%~30%。如果是优质脂肪（如单不饱和脂肪酸和n-3多不饱和脂肪酸组成的脂肪），脂肪供能比可提高到35%。

（2）应尽量限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量。单不饱和脂肪酸和n-3多不饱和脂肪酸（如鱼油、部分坚果及种子）有助于改善血糖和血脂，可适当增加。

（3）控制膳食中胆固醇的过多摄入。

• 碳水化合物

（1）大多数糖尿病患者膳食中碳水化合物所提供能量占总能量的50%~65%。餐后血糖控制不佳的糖尿病患者，可适当降低碳水化合物的供能比。不建议长期采用极低碳水化合物膳食。

（2）在控制碳水化合物总量的同时，应选择低血糖生成指数碳水化合物，可适当增加非淀粉类蔬菜、水果、全谷类食物，减少精加工谷类的摄入。全谷类应占总谷类的一半以上。

（3）进餐应定时定量。注射胰岛素的患者，应保持碳水化合物摄入量与胰岛素剂量和起效时间相匹配。

（4）增加膳食纤维的摄入量。成人每天膳食纤维摄入量应>14 g/1000 kcal。

（5）严格控制蔗糖、果糖制品（如玉米糖浆）的摄入。

（6）喜好甜食的糖尿病患者可适当摄入糖醇和非营养性甜味剂。

图片来源：Pexels

• 蛋白质

（1）肾功能正常的糖尿病患者，推荐蛋白质的供能比为15%~20%，并保证优质蛋白占总蛋白的一半以上。

（2）有显性蛋白尿或肾小球滤过率下降的糖尿病患者蛋白质摄入应控制在每日0.8 g/kg体重。

• 饮酒

（1）不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量。

（2）女性一天饮酒的酒精量不超过15 g，男性不超过25 g（15 g酒精相当于350 mL啤酒、150 mL葡萄酒或45 mL蒸馏酒）。每周饮酒不超过2次。

（3）应警惕酒精可能诱发的低血糖，尤其是服用磺脲类药物或注射胰岛素及胰岛素类似物的患者，应避免空腹饮酒并严格监测血糖。

图片来源：123RF

• 盐

（1）食盐摄入量限制在每天5 g以内，合并高血压的患者可进一步限制摄入量。

（2）同时应限制摄入含盐高的食物，如味精、酱油、盐浸等加工食品、调味酱等。

• 微量营养素

糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，可根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双胍者应防止维生素B12缺乏。无微量营养素缺乏的糖尿病患者，无需长期大量补充维生素、微量元素以及植物提取物等制剂。

T2DM的运动治疗

运动处方的制定需遵循个体化原则。运动项目要与患者的年龄、病情、喜好及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划。运动可穿戴设备的使用（如计步器），有助于提升运动依从性。运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖。运动中要注意及时补充水分。

• 成人T2DM患者每周至少150 min中等强度有氧运动。

• 中等强度体育运动包括健步走、太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球等。较高轻度体育运动包括快节奏舞蹈、有氧健身操、游泳、骑车上坡、足球、篮球等。

• 成人T2DM患者应增加日常身体活动，减少静坐时间。

• 伴有急性并发症或严重慢性并发症时，慎行运动治疗。

图片来源：123RF

糖尿病的教育和管理

• 糖尿病患者均应接受糖尿病自我管理教育，以掌握自我管理所需的知识和技能。

• 糖尿病自我管理教育应以患者为中心，尊重和响应患者的个人爱好、需求和价值观，并以此来指导临床决策。

• 医护工作者应在最佳时机为糖尿病患者提供尽可能个体化的糖尿病自我管理教育。

• 评估糖尿病相关心理压力，并采取有效的应对措施，改善患者心理问题。

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参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中国糖尿病杂志, 2021, 13(4): 315-409.

[2] 中华医学会糖尿病学分会, 国家基层糖尿病防治管理办公室. 国家基层糖尿病防治管理指南（2022）[J]. 中华内科杂志, 2022, 61(3): 249-262.

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