中国糖尿病患者普遍存在的餐后高血糖，这3大管理策略要牢记！

▎药明康德内容团队编辑

餐后高血糖指正常餐或标准试餐后食物在消化吸收过程中的血糖升高值超过正常范围。大部分中国糖尿病患者都伴有餐后血糖升高。流行病学筛查诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高患者的比例达50%。

餐后血糖升高是导致糖化血红蛋白（反映长期血糖控制状况的金标准）升高的主要原因之一，同时与糖尿病慢性并发症发生发展相关。因此，控制餐后血糖是促使糖化血红蛋白控制达标以防治糖尿病慢性并发症的重要策略。

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餐后高血糖的影响因素

餐后高血糖受多种因素的影响，包括进餐时间、进餐量、食物的组成、饮食中碳水化合物的含量，以及因进餐而引起的胰岛素分泌及抑制胰高糖素分泌等。

控制餐后高血糖的临床获益

有效控制餐后血糖，不仅可以改善整体血糖的控制水平，而且能减少大血管和微血管并发症的风险，有利于改善糖尿病预后。

相关指南指出，病程早期强化控制餐后高血糖比在较晚阶段进行餐后血糖控制获益更多。此外，随着糖化血红蛋白的降低，餐后血糖对于整体血糖控制的贡献增大。

糖尿病患者的血糖管理目标

临床上，根据糖尿病患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等确定个体化的血糖控制目标。年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下，可采取更严格的糖化血红蛋白控制目标（如＜6.5%，甚至尽量接近正常），反之则采取相对宽松的糖化血红蛋白目标。

推荐一般成人2型糖尿病患者自我血糖监测的非空腹血糖目标为＜10.0 mmol/L；严格控制目标为≤7.8 mmol/L。

对于住院患者的血糖监测，可在充分评估患者病情后制定相应的血糖控制目标。血糖控制目标可分为严格、一般、宽松3个标准。住院糖尿病患者餐后2 h或随机血糖的管理目标为：严格：6.1 mmol/L~7.8 mmol/L；一般：7.8 mmol/L~10.0 mmol/L；宽松：7.8 mmol/L~13.9 mmol/L。

▲糖化血红蛋白分层控制目标值建议（图片来源：参考资料[4]）

控制餐后血糖的方法

1. 饮食调整和运动

• 饮食的质和量均影响餐后血糖。血糖生成指数（GI）表示富含碳水化合物的食物升血糖的能力，它反映的是碳水化合物因“质”的不同所导致的对餐后血糖的影响不同。通俗来讲，GI代表我们摄入的食物造成血糖上升速度快慢的数值。

• 高GI饮食可导致餐后血糖升高，且血糖上升速度较快，并会增加血糖曲线下面积。分别摄入低GI饮食与高GI饮食可使糖化血红蛋白相差0.5%~0.7%。餐后血糖控制不佳的糖尿病患者，可适当降低碳水化合物的供能比。不建议长期采用极低碳水化合物膳食。

• 餐后运动可以降低2型糖尿病患者餐后血糖，降低幅度与运动持续时间和频率密切相关。

▲常见食物GI值（图片来源：参考资料[4]）

2. 降糖药物的合理选择

各种降糖药物均能不同程度地降低餐后血糖。以降低餐后血糖为主的口服降糖药物包括α-糖苷酶抑制剂、短效磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。使用口服降糖药的患者，可每周监测2次至4次空腹或餐后2 h血糖。

以降低餐后血糖为主的注射制剂包括短效胰岛素及速效胰岛素类似物、短效胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。

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• α-糖苷酶抑制剂

α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分的餐后血糖升高的患者。通常推荐患者每日2次至3次，餐前即刻吞服或与第一口食物一起嚼服。中国上市的α-糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。α-糖苷酶抑制剂可使糖化血红蛋白降低0.5%，并能使体重下降。

α-糖苷酶抑制剂可与双胍类、磺脲类、噻唑烷二酮类或胰岛素联合使用。

• 短效磺脲类促泌剂

常用的短效磺脲类药物包括格列吡嗪和格列喹酮，降低糖化血红蛋白约1.0%。磺脲类药物可导致低血糖，更易在老年及肝、肾功能不全的患者中发生；且可能增加体重。肾功能不全的患者可考虑选用格列喹酮。

• 格列奈类促泌剂

格列奈类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，可使糖化血红蛋白降低0.5%~1.5%。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）。中国上市的该类药物主要包括瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。

• DPP-4抑制剂

DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4酶对GLP-1的降解，提高周围血GLP-1水平2倍~3倍，进而促进胰岛β细胞分泌胰岛素，抑制胰高血糖素，降低餐后血糖。相关研究显示，DPP-4抑制剂的降糖疗效（去除安慰剂效应后）为降低糖化血红蛋白0.4%~0.9%，其降糖效果与基线糖化血红蛋白有关，即基线糖化血红蛋白水平越高，降低血糖和糖化血红蛋白的绝对幅度越大。单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖的发生风险。该类药物包括西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。

• 短效和速效胰岛素

胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段之一。短效人胰岛素和速效胰岛素类似物主要用于控制餐后血糖。短效胰岛素一般在餐前15 min~30 min皮下注射；速效胰岛素类似物可在餐前即刻皮下注射。个别情况下，如进餐量无法估计，可餐后即刻注射，注射后30 min~60 min作用达到高峰。

速效胰岛素类似物降糖能力与短效人胰岛素相当，但在模拟生理性胰岛素分泌、降低餐后血糖幅度和低血糖风险方面优于人胰岛素。

• GLP-1受体激动剂

GLP-1受体激动剂通过激活GLP-1受体、以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，抑制肝脏葡萄糖的生成而发挥降糖作用，并可抑制胃排空，抑制食欲。在二甲双胍治疗的基础上联合短效GLP-1受体激动剂可降低糖化血红蛋白0.8%~1.5%。

3. 特殊人群餐后高血糖控制药物的选择

• 老年2型糖尿病患者

已确诊的老年2型糖尿病患者，且糖化血红蛋白＞7.0%时，需要考虑口服单药或联合降糖药物治疗。二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂都不增加低血糖发生，且耐受性较好。老年2型糖尿病患者在使用胰岛素促泌剂或胰岛之前，应该认真考虑低血糖的风险。

• 2型糖尿病合并心血管系统疾病患者

该类患者餐后血糖较高时可选用α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、格列奈类或短效促泌剂。当糖化血红蛋白＞9.0%时，可根据患者情况选择联合用药的方案。如果两种口服降糖药物联合治疗3个月以上血糖仍不达标，可考虑起始胰岛素治疗或GLP-1受体激动剂或3种口服降糖药物联合治疗。

• 妊娠糖尿病患者

妊娠期糖尿病患者在空腹及餐后血糖均升高的情况下，推荐三餐前短效/速效胰岛素联合中效/地特胰岛素治疗。此外，除二甲双胍外，其他口服降糖药均不推荐应用于孕期。相关研究显示，使用二甲双胍在控制餐后血糖、减少孕妇体重增加以及新生儿严重低血糖的发生方面都有益处。

综上所述，大多数中国2型糖尿病患者都伴有餐后血糖升高，餐后血糖在糖尿病的诊断及长期治疗中至关重要。因此，中国2型糖尿病患者应更多关注餐后血糖控制。同时，在管理2型糖尿病时，应采取可兼顾餐后血糖的降糖方案。

相关阅读

参考资料

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