北大武阳丰团队：不减盐也能降血压！效果或可媲美降压药，换成这种盐即可

▎药明康德内容团队编辑

高血压是心血管疾病的主要风险因素，2019年全球约有1080万人死因归为高血压。世界卫生组织（WHO）呼吁将高血压患病率降低25%，全民平均盐摄入量降低30%，以减轻心血管疾病负担。高钠低钾饮食是导致血压居高不下的重要原因，全球范围内，饮食中约90%的钠来源于盐（氯化钠），而钾的主要来源是水果和蔬菜。

替代盐是用其他成分（通常为氯化钾）来替代氯化钠。富钾低钠盐可作为减少钠摄入量、增加钾摄入量的潜在干预策略。不过，这一策略的安全性及其在老年人群中的有效性尚缺乏大样本、长期可行性研究的强有力证据支持。

近日，《自然-医学》（Nature Medicine）发表饮食、运动和心血管健康-机构老年人减盐策略（DECIDE-Salt）研究[探索两种实用减盐策略的有效性和安全性，即：1）将普通盐更换为替代盐；2）逐步减少厨房普通盐/替代盐的量]在中国老年人群中获得的重要临床证据，研究表明在中国集体养老人群中，富钾低钠盐不仅可以有效降低血压，而且可以显著减少主要心血管病事件。

北京大学公共卫生学院袁亦方博士和北京大学第一医院金奥铭博士（现在北京天坛医院工作）为论文并列第一作者，北京大学临床研究所武阳丰教授为通讯作者。药明康德内容团队特邀武阳丰教授为我们解读这项研究。

图片来源：Nature Medicine

北京大学临床研究所武阳丰教授解读

问题1：本次研究特别关注老年人使用替代盐的应用效果，是出于哪些考量？

武阳丰教授：2021年我们团队发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）的SSaSS研究显示，在患有脑卒中或未控制的高血压人群中低钠盐可显著减少脑卒中、心血管事件和全因死亡。然而，上述结论是否可以向更广泛的人群推论，尤其是高龄老人，目前仍缺乏证据。我们之所以会将研究人群聚焦于集中养老人群，是因为老年人是一个风险和获益都更大的群体。老年人群高血压患病率显著升高，大大增加了心血管疾病的发生和死亡风险。另外随着年龄的增加，味觉不断退化，老年人自我减少钠摄入的能力受限。因此，老年人群既是心血管病高发人群，也是减盐干预的重点人群。另外，老年人群合并症较多，肾功能有所下降，低钠盐在这个人群的安全性问题也尤为重要。另外，养老机构老人的饮食集中供给，也便利了减盐干预的评估。

问题2：本次研究与此前SSaSS研究有何不同？研究结果有哪些值得重点关注的？

武阳丰教授：与SSaSS的不同主要体现在研究人群和关注的指标上。DECIDE-Salt的研究人群为集体养老人群，而SSaSS是患有脑卒中或未控制的高血压人群，基线时DECIDE-Salt人群中有约26%未报告或检测到健康问题，因此DECIDE-Salt人群更为广泛。另外，DECIDE-Salt是在集体生活的人群中开展，推广低钠盐的依从性明显要好于社区居家生活的SSaSS研究人群，因此，我们在DECIDE-Salt中看到了更大的降压幅度。另外，关于安全性的结果，是DECIDE-Salt最大的亮点之一。

DECIDE-Salt研究是迄今为止样本量最大的严密监测血钾和肾功能的低钠盐随机对照试验，为了解低钠盐的安全性提供了迄今最为丰富的资料。研究结果发现，低钠盐虽然增加了化验检出的高血钾，但未发现临床高钾血症增加，也未发现与其相关的后续严重临床不良事件。而且，代盐显著减少了化验检出的低血钾，且不增加全因死亡。考虑到DECIDE-Salt研究没有排除慢性肾病患者（占5.5%）、长期卧床患者（占5.3%）和正在服用具有保钾作用药物的患者（占8.3%），亚组分析表明，即使是这些基线即有高钾血症发生风险的人群，也未观察到低钠盐额外增加其化验检出高血钾的风险。这一结果说明，低钠盐在风险较高的集中养老人群中长期使用是较为安全的。

问题3：减少盐摄入量策略未能达到预期，后续在这方面还会有其他研究吗？

武阳丰教授：我们将会采用不同的统计分析方法，探索逐步减盐在不同随访时间的效果，并利用现有数据，分析可能与结果不理想相关的因素，例如受试者的满意度、口味变化、是否额外加盐等。我们希望用进一步的分析，挖掘逐步减盐未能达到预期效果的可能原因，为未来研究提供经验。

研究论文介绍

研究纳入中国老年人1612例（男性1230例，女性382例），平均年龄71岁，基线平均血压137.5/80.5 mmHg。采用2*2析因设计整群随机分组，分别提供替代盐（62.5%氯化钠、25%氯化钾和12.5%调味料）与普通盐（100%氯化钠），两组受试者分别各有50%用盐量正常，50%逐渐减量，试验为期2年。

▲试验方法（图片来源：参考文献[2]）

仅靠替代盐得到的降压效果，甚至接近部分降压药的水平

结果显示，相比于普通盐，替代盐可降低老年人群平均收缩压7.1 mmHg（95%CI=-10.5~-3.8，P＜0.001），降低舒张压1.9 mmHg（95%CI=-3.6~-0.2，P=0.03），达到主要结局。《自然-医学》针对本文的同期评论文章中，来自新西兰奥塔哥大学的Rachael M. McLean教授发表评论文章表示，这种降压幅度无论对个人还是群体都很有意义，甚至接近部分降压药的水平。

相比于正常摄盐量，减少普通盐/替代盐的摄入量对血压均无影响。

▲替代盐/普通盐及减盐量对血压的影响（图片来源：参考文献[1]）

[图a：相对于普通盐，替代盐对收缩压（SBP，左上）和舒张压（DBP，左下）的影响，其中实线为普通盐，虚线为替代盐；图b：相对于正常摄盐量，逐步减盐量对收缩压（SBP，右上）和舒张压（DBP，右下）的影响，其中实线为正常摄盐量，虚线为逐步减盐量]

替代盐可减少心血管事件发生率，但不影响全因死亡率

替代盐可减少心血管事件发生率，但不影响全因死亡率。研究期间，共记录86例（5.4%）确诊的心血管事件、81例（5.0%）可能的心血管事件以及249例（15%）死亡事件。相比于普通盐，替代盐可减少40%的心血管事件发生率（3.8/100人-年 vs. 2.2 /100人-年，HR=0.60，95%CI=0.38~0.96，P=0.03），但未发现会影响全因死亡率（9.4/100人-年 vs. 7.9 /100人-年，HR=0.84，95%CI=0.63~1.13，P=0.24）。

逐步减少厨房供盐干预策略未能影响心血管事件发生率和全因死亡率（P均＞0.24）。

▲替代盐和普通盐对心血管事件和全因死亡率的影响（图片来源：参考文献[1]）

[图a：相对于普通盐，替代盐对心血管事件（左上）和全因死亡率（左下）的影响；图b：逐步减少盐的摄入量对心血管事件（右上）和全因死亡率（右下）的影响]

文章表示，既往关于替代盐与心血管事件和死亡率关联的研究较少，直到替代盐和中风研究（SSaSS）报告（中国重磅研究登上NEJM：简单改吃含钾代盐，高危人群就能减少中风和死亡！ ）发表才获得了来自高质量大型随机对照试验的数据。本次研究将人群范围拓展到老年人群，为替代盐在预防和控制高血压及相关心血管事件方面的作用提供了额外证据支持。

使用替代盐增加了血清钾水平，降低血清钠水平，无一例死亡患者归因为高钾血症

研究团队在随访期间，通过分析1086例受试者的血液样本，以不同指标评估替代盐的安全性。结果显示，相比于普通盐，替代盐可将平均血清钾水平增加0.26 mmol/L（95%CI=0.15~0.36，P＜0.001），降低平均血清钠水平0.92 mmol/L（95%CI=-1.43~-0.41，P＜0.001），化验检出高钾血症风险有所增加（7.0% vs. 2.4%，RR=3.29，95%CI=1.45~7.45，P=0.004），化验检出低钾血症风险有所降低（0.7% vs. 3.0%，RR=0.24，95%CI=0.07~0.79，P=0.02）。

51例化验检出的高钾血症患者中，2例死亡，但死因均与高钾血症无关，3例受试者出现持续性高钾血症，但无一人死亡或发生心血管事件。逐步减少厨房用盐量策略未能取得成功，对各项干预效果指标和安全性指标均无显著影响。

Rachael M. McLean教授表示，既往探索替代盐和普通盐的研究，均排除了具有高风险的高钾血症患者，如肾功能受损和糖尿病患者，因此关于替代盐的安全性问题始终无法获得最优解。而本次研究排除了已确诊为高钾血症的患者，但纳入了高血压（62%）、肾脏疾病（6%）和糖尿病（10%）患者，以期望能够在更广泛的人群中了解替代盐的作用和安全性。研究结果显示，平均血清钾浓度增加和血清钠浓度降低，提示减少钠摄入可降低血清钠水平，且使用替代盐的干预效果较好，这也让我们对替代盐是否会增加高钾血症风险的安全性问题有了更多了解。

小结

总之，相比于普通盐，替代盐可明显降低血压水平，避免中老年人心血管事件的发生。最近SSaSS试验结果也显示，替代盐具有预防心血管事件发生的作用，再次强调了广泛使用替代盐的必要性。虽然降压获益的同时，也伴随着化验检出高钾血症发生率的增加，但患者并未出现相关临床不良反应。

此外，对于减少盐摄入量无法降低血压，也未观察到对心血管的益处，文章分析了几种可能的原因：

1）逐步减少厨房供盐的策略要起作用，前提在于受试者对减盐这件事并不知晓，但实际操作过程中，受试者感知到了盐量的减少，部分受试者可能自行增加了盐的用量。

2）由于本次纳入受试者来源于集中养老机构，团体用盐取决于厨师，部分厨师可能并不习惯用更少的盐来做菜。

3）即使受试者和厨师都严格遵守了逐渐减盐的策略，减少20%以上盐摄入量，至少也需要6~12个月才可能见到效果（目前不少患者随访时间尚不足），而目前的模型尚未考虑到这种异质性的影响，后续需要进一步分析，以更好的了解减盐策略的作用。

此外，逐渐减盐策略未能成功是个重要的发现，这提示我们在真实世界执行减盐策略的可行性问题。

专家简介

武阳丰 教授

教授，博士生导师

现任北京大学临床研究所常务副所长，悉尼大学医学院荣誉教授

先后主持中国国家科技攻关计划、科技支撑计划、重点研发计划、国家自然科学基金、美国NIH科学基金、澳大利亚NHMRC科学基金、英国MRC科学基金等数十项科研课题。
主持开发了中国人群10年心血管病发病风险预测模型和《基层高血压防治实用规范》，并参与心血管病领域多个防治指南的起草和制定，发表论文300余篇。

袁亦方 博士

北京大学临床研究所博士后，北京大学临床医学博士、美国临床研究方法学硕士
主要研究方向为心血管疾病的诊治和预防，尤其是盐摄入的评估及减盐的干预，曾在《自然-医学》（Nature Medicine）等杂志发表SCI多篇。

金奥铭 博士

现任职于北京天坛医院国家神经系统疾病临床医学研究中心，北京大学博士毕业

聚焦临床研究开发和统计分析，大型多中心临床试验的研究设计、数据管理和统计分析。作为项目骨干参与主动健康和人口老龄化科技应对、重大慢性非传染性疾病防控研究等国家重点研发计划项目。《卒中与血管神经病学》（Stroke and Vascular Neurology）统计审稿人，《心血管前沿》（Frontiers in Cardiovascular Medicine）评审编辑。以第一作者（含共同）在《自然-医学》（Nature Medicine）、《JAMA网络开放获取》（JAMA Network Open）、《卒中》（Stroke）、《美国心脏杂志》（American Heart Journal）等国际医学期刊发表SCI论文。

点击文末“阅读原文/Read more”，即可访问Nature Medicine官网阅读完整论文。

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参考资料

[1] Yuan, Y., Jin, A., Neal, B.et al. Salt substitution and salt-supply restriction for lowering blood pressure in elderly care facilities: a cluster-randomized trial. Nat Med 29, 973–981 (2023). https://doi.org/10.1038/s41591-023-02286-8

[2] McLean, R.M. Benefits of salt substitution in care facilities for the elderly. Nat Med 29, 789–790 (2023). https://doi.org/10.1038/s41591-023-02279-7

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