股静脉导管植入术（图文+中英文视频）
股静脉置管是被各级医院广泛使用。说它是“小事一桩”，是因为顺利时，也许5分钟就能搞定；说它“不简单”，因为可能两个小时，试戳了无数针，却依然找不着北；更不说那些让人惊心动魄的并发症。
现在让我们用文图来谈一谈这个不简单的小事一桩，文末再看看英文视频+中文视频巩固。
必须声明，其中不乏笔者个人经验之谈，如有不妥，欢迎拍砖和指正。
解剖
“外动内静”，是大家所熟知的“口诀”，即外侧是股动脉，内侧就是股静脉。但是，真的那么简单吗？
近年来，每次置管前笔者都会亲自做血管超声，事实上，股静脉多数时候是位于股动脉的内下方，而且在腹股沟不同部位，两者的关系也不一样。
越靠近身体头侧，或者说越接近髂外静脉，两者越趋近与“左右”关系；
而越远离头侧，两者越趋向于“上下”关系。
因此，如果想“一针见血”，进针点最好别太低。一般大约在腹股沟韧带下方1cm左右。当然不能忽视，皮肤入口和血管入口是有距离的。所以进针点选择，和进针角度也有关系。不管怎样，我们希望在腹股沟韧带附近穿入静脉。
患者体位放置，也对股动静脉的相互关系是有影响的。
大腿外旋外展，不仅仅是为了让腹股沟部位的皮肤平展，还能使股动静脉更趋向于“左右”关系。
这样穿刺不就更容易，更安全了吗？
由于股动静脉的这种“左右”、“上下”解剖关系，股静脉置管误穿动脉，或者造成动静脉瘘的机会，其实要大于颈内静脉置管。
所以，我们常说，股静脉置管比颈内静脉安全，大概是因为出现并发症后后果严重性的差别。
颈内静脉置管术视频
临床技能专辑，公众号：离床医学视频：颈内静脉置管术（中文字幕）
再者，左右股静脉的解剖也是有区别的。左侧髂总静脉走行时要从右侧髂总动脉下方穿过。
交叉的解剖关系，就可能出现静脉被压迫，造成狭窄甚至闭塞，称为Cockett综合征。
如果你的左侧股静脉置管遇到了麻烦，小心，也许你“中奖”了！
穿刺
如何才能更轻易地戳中股静脉？
首先，“看一看”。
用超声检查血管的位置、内径、腔内情况；如果条件允许，将invisible变为visible有什么不好？在血管纵切面时，还可以模拟穿刺的角度。强烈推荐血管超声仪成为血透室必备利器！
当然，如果条件所限，没有超声，那就老办法吧。
动脉搏动点内侧0.5-1cm进针，沿着大腿长轴方向，与皮肤呈30°-45°角。
关于方向，有时可能要与大腿长轴略呈角度而指向外侧，因为这个部位的股静脉可能会受到髂外静脉的成角度的牵拉。
有时候静脉在动脉内下方，仅露出一小部分的时候，这种成角度的穿刺，相对更容易穿中静脉。
当然，这种方向和角度一般都不是一开始的选择，而是调整的结果。
更须要注意控制好穿刺点和角度，否则容易误入动脉。
与皮肤的角度，血管越深，角度越大；血管越小或是越瘪，角度需越小，否则进针过程中可能获得回血的距离太短，或者即使刺中也可能导致导丝置入困难。
再者，就是进针方式。
保持负压缓慢进针是必要的，进到预计足够的深度如果还没有回血，则保持负压缓慢回撤，这是为了防止同时穿通血管前后壁的透壁穿刺。
也有人采取类似“拉锯”式的进针方法，即进一点再退一点，逐步进针；主要也是为了及时发现透壁穿刺。
目前部分长期导管，配备了21-22G的穿刺针，大大降低误穿动脉后的出血，同时对于较细较瘪的血管可以提高穿刺成功率，值得推荐。
如果没有，也可以选择微穿刺鞘，类似的细穿刺针，先穿刺将鞘管放入，再换导丝置入导管。
回血
如何判断回血来自静脉或者动脉？
首先，压力大小能作准吗？
股静脉置管的静脉血也可以从针管里喷射而出，主要见于高血容量或腹内压过高的患者。
其次，看搏动能行吗？
动脉血自然会有搏动，静脉血呢？静脉随呼吸的搏动是不少见的，而随脉搏的搏动感，笔者曾见过，但极少。
反之，没有搏动一定是静脉吗？也不一定哦，想象一下针在动脉里针尖贴壁会怎样？针尖只有一半在动脉里会怎样？这些情形，都会使动脉血搏动不明显。这时可以转一转针体或者再略作深度调整，再观察回血。
那么，血的颜色可以吗？
大多数时候，可以。
但是要注意：灯光，灯光很强时（如手术无影灯）可能会照得静脉血像动脉血一样鲜红；还有氧合情况，氧合差时动脉血就不一定这么鲜红了。
实在常规手段用尽，仍难以区分怎么办？可以取血作血气分析；或者置入导丝后超声观察导丝位置。后者应当是最直观的。因而，再次推销，超声很重要。
导丝置入困难
穿刺顺利，一针见血，回血ok，这下成了！接下去放导丝，咦，怎么进不去？怎么进不去！怎么办？
有几种可能性。
第一，血管腔太小太瘪，导致针头并不全在血管腔内。这时应当微调深度，达到回血最大位置再置入导丝；或者再次穿刺，减少与皮肤的角度。
第二，刺中的并不是血管的最大截面，几乎与血管壁擦边而过，穿刺路径上的血管腔很少。这需要适当改变角度再穿刺了。
以上两种情况还有一种解决办法就是换用更细的导丝，做外周血管介入用的0.035in的导丝是个不错的选择。
第三，刺中的是较细的大隐静脉。
笔者曾在超声引导下故意穿刺大隐静脉汇入股静脉段，结果有回血但导丝顶住放不进，估计是腔太小了，如果腔大一点还是有可能的。
第四，血管本身有狭窄或闭塞。
可以使用更细的导丝试着过过看了，当然即使导丝过了导管也不一定能过，最好的办法可以试着留置一个介入鞘管去做血管造影明确，如果确实狭窄或闭塞可以考虑球囊扩张再置管，或者干脆更换部位重新开始。
下一步，进扩张管，要注意什么？
首先，应当注意沿着导丝方向行进，行进困难时不要使用暴力，否则一旦与导丝成角就可能导致导丝打折。
所以比较好的习惯是在扩张管行进时不时抽动下导丝看看是否可以移动，如果阻力很大则说明可能导丝已经成角，应当调整方向了。
其次，应当手持扩张管的前部靠近尖端处，逐步后移，防止突然脱空造成血管损害。
第三，行进困难时可适当旋转，减少行进的剪切力。
第四，如果之前都没发现误穿了动脉，进扩张可能是发现的最后机会：动脉壁较为坚韧，扩张时会感觉阻力较大，扩张后会发现出血迅猛，这时应当终止置管。
所以这时在进扩张管时应当遵循从小到大的顺序，如果没有细的扩张管也应当注意不要一扩到底，先扩张一点再回撤看一下切口回血是有必要的，尤其是之前并不确定是否误穿动脉。
进导管，如何保证导管尖端在下腔静脉？
导管到达下腔静脉对获得充分的血流量是必要的，应当尽可能实现。
首先，应当选择足够长度的导管。
临时导管一般认为20cm足够了，但我们的经验可能部分病人不一定够，所以可以选择24cm甚至更长的导管，长期导管可选择总长度45-50cm的。
其次，对于长期导管，一般最后进导管的时候是将导管直接从可撕脱鞘里放入，这样导管在血管里行进方向并不受控制，尤其是头端分叉的导管，可能就会误入其他静脉。
因此，在进导管时可以穿入导丝一起进，分叉导管的头端也是可以穿在一起进的。
导丝头端呈“U”形，比较不容易进入小的属支。
这样能解决大部分的问题。
但即使这样还是有进入较大属支的可能，如对侧髂静脉、扩张的腰静脉等，怎么办？
在放射监视下置管当然是最佳选择，有条件的话应当提倡。
如果实在没有，本人的小伎俩可以一试：
在放入可撕脱鞘之前将导丝换成150cm长度的0.035in的导丝，在心电监护下小心地将导丝推进，直到发现心电图出现房早或者室早，然后后撤一段导丝，再沿导丝放入可撕脱鞘和导管。这种方法有一定风险诱发心律失常，所以要慎重选择病例，一般情况和心脏情况较差的尤需谨慎。另外，进导丝应当轻柔缓慢，一旦发现早搏应立即后撤，避免持续刺激心脏。
导管置入后推进困难或回抽不畅怎么办？
这有几种可能。
一种情况是导管进入小属支并贴壁，或者尖端顶住瓣膜或其他。这时可适当回撤再推进看看情况。如果还不行，可在导管静脉腔放入导丝，一般导丝放到导管头端部位就可能顶住了，这时候将导管和导丝一起回撤一段距离，再推进导丝，如果导丝能顺利推进到安全距离后再将导管跟着推进，如此有望成功。
另一种可能是血管狭窄，这个时候还是需要在DSA监视下解决比较安全。
还有则是置管太深，导管末端到达胰腺或肝脏的水平。这些部位的下腔静脉受实质脏器压迫，有时比较瘪平，容易吸壁。
仪器辅助
置管，如果可以在超声引导下或者DSA监视下进行，应当能避免很多问题。
尤其是对于那些高风险的患者，比如凝血功能极差或者没有二次穿刺机会的，这也是未来发展的方向。
超声引导下置管时，超声应当由置管者同时操作为宜，术者之前应当接受一定的超声影像学培训。
穿刺针在超声下并不一定能看见，尤其是脂肪组织中，很多时候是根据组织的移动判断针的行进。
当然现在一些好的超声仪有穿刺针增强技术，可以更清楚的显示针体。然而不管怎样，超声引导下穿刺最重要的诀窍是，血管前壁受压是针尖即将进入血管腔的征兆，根据这一点来微调进针方向比较可靠。
最后，撇开技术，回过头来，最重要的和最困难的是什么？
在笔者看来，最重要的是时刻牢记安全，每一位患者的安全。所以在操作之前，多了解患者的情况，充分预计风险，然后计划合适的置管途径和方法是必要的。
而最困难的是，做的过程中如何控制自己焦虑、恐惧、烦躁甚至挫败等等不良情绪，不要吝啬停下思考的时间和必要的确认。
相信你们，我们都会做的越来越好。
再次申明，一家之言，非常欢迎各位同道拍砖指正。
文字来源：丁香园邵逸夫医院肾内科
NEJM教学视频：股静脉导管植入术
西南医院教学视频：股静脉导管植入术
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