何为侵袭性真菌病？临床诊断的困惑？
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血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）（2020）
何为侵袭性真菌病？
侵袭性真菌病( invasive fungal diseases , IFD)是指穿透通常无菌状态的人体浅表组织侵犯至人体深部组织器官的真菌病。
其发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用,包括侵袭性真菌感染( invasive fungal infection, IFI)、真菌寄植(如真菌球)和变应性疾病(如变应性支气管肺曲霉病，ABPA) 。
IFD分为原发性和继发性2种类型,前者是指免疫功能正常、有或无临床症状的真菌感染，而后者是指伴有宿主因素和(或)免疫功能受损的真菌感染,在临床上较为常见。
近年来,由于肿瘤化疗、器官移植等免疫缺陷患者增多,以及广谱抗生素、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂等药物的广泛应用,IFD呈持续增多趋势。
IFD诊断困难
IFD之所以诊断困难,主要是因为其临床表现不典型;
合格的标本获取不易,危重病人通常又难以承受能够明确诊断的侵入性检查;
继发性感染常呈双重感染或复合菌感染,难以确定感染的主次;
实验室检查手段仍然有限,并有时效性,而且结果的评判困难,难以确定病原性。
所以诊断必须综合考虑4方面因素:宿主危险因素、临床表现、影像学改变和实验室检查。
诊断程序
原发性IFD多见于社区获得性感染，患者可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较轻，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗 (确诊治疗 )。
继发性IFD大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗(经验治疗)或临床诊断治疗(先发治疗或抢先积极治疗 )。
临床诊断的困惑
在临床工作中,人们已经认识到,表1 所列的诊断标准更适合血液恶性肿瘤和造血干细胞移植的患者,而在非粒细胞缺乏的患者应用此标准诊断时存在越来越多的问题。
很多肺真菌病(如肺隐球菌病,甚至社区获得性肺曲霉病)患者并没有明显的免疫缺陷(即没有宿主因素),说明没有危险因素并不能作为除外IPFD的依据。
而即使对粒细胞缺乏患者,应用目前的诊断标准也有不同意见。
如对于存在宿主因素(如粒细胞缺乏)且有肺部感染临床表现的患者,如果胸部高分辨率CT出现典型的晕轮征、新月征及空洞等特征时,即使没有微生物学依据,也应该认为符合临床诊断的标准。
肺真菌病胸部影像学表现多种多样,特异性差，与血液恶性肿瘤和造血干细胞移植患者容易出现经典的晕轮征与新月征不同,大部分表现为实变和渗出,典型表现只见于少数肺曲霉病患者。
肺部影像学表现，肺念珠菌病与曲霉和隐球菌相比,实变影较多见;而肺曲霉病与念珠菌和隐球菌相比,空洞更多见,需要临床医生引起注意。
应当指出,目前推荐的确诊、临床诊断和拟诊3级诊断标准,更大的意义在于告诉临床医生,确诊的标准是严格的,而临床诊断和拟诊是为帮助临床医生提高对高危患者发生IFI 的警惕性,以及尽早开始抗真菌治疗以降低这一严重疾病的病死率。
实际上可以预见,对众多不同真菌如曲霉、毛霉、念珠菌、隐球菌及肺孢子菌等引起的侵袭性感染用1种模式去诊断,必然有其缺陷。
因此,欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研 究组 (EORTC/MSG）共识组2008年在“侵袭性真菌病修订定义”中将霉和酵母的确诊标准分开来(见表2)。
美国IDSA至今也没有制定统一的IFD诊治指南,而是分别制定了曲霉、念珠菌及隐球菌病的临床实践指南。因此,当临床上怀疑IFD 时,尤其在非粒细胞缺乏患者,应该根据可能的不同真菌病原体感染特点进一步诊断和鉴别诊断。
参考来源：施毅. 临床检验杂志,2011,29(6):401-405.
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