射血分数降低的心衰，能用β受体阻滞剂？如何用？
射血分数降低的心衰治疗策略
慢性射血分数降低的心衰HFrEF药物治疗目标是改善临床症状，提高生活质量，预防或逆转心脏重构，降低再住院率和病死率。
由A阶段至D阶段的治疗策略分别为：
（1）A阶段：
主要针对心衰危险因素治疗。
包括：
①控制血压、血脂、血糖、肥胖等，戒烟限酒，规律运动
②避免心脏毒性药物
③药物：ACEI或ARB。
（2）B阶段 ：
主要是预防及改善心室重构、预防心衰症状。
①继续A阶段的治疗建议
②药物：ACEI/ARB、β受体阻滞剂
③心脏性猝死高危患者植入型心律转复除颤器（ICD）。
（3）C阶段 ：
①继续B阶段治疗
②有症状患者限制钠的摄入
③药物 ：利尿剂、ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、伊伐布雷定、地高辛
④治疗合并疾病
⑤有适应证者行心脏再同步化治疗（CRT）或植入ICD。
（4）D阶段 ：
①继续C阶段药物治疗
②限水、正性肌力药、静脉用药、预防静脉血栓形成/栓塞
③应用机械辅助装置、心脏移植、超滤
④姑息治疗、临终关怀等。
为什么能用β受体阻滞剂？
交感神经兴奋性增强是心衰时机体的重要适应机制之一。
心脏交感神经兴奋可产生正性变时作用、正性变力作用及正性变传导作用，即心率加快、心肌收缩力加强、房室传导加速。
但持续、过度的交感神经系统激活对心脏、肾脏及血管功能均产生不利影响。
交感神经兴奋性增强促进心衰发生及发展的机制包括：
①儿茶酚胺释放增加，对心肌具有直接的毒性作用，β1 受体密度下调和功能受损，对儿茶酚胺的敏感性降低，导致心肌收缩力减弱
②交感神经长期激活，诱导炎性因子表达，促进氧化应激，心肌细胞肥大、坏死、凋亡及纤维化，并导致心室重构
③心肌电不稳定性增强，促使心律失常发生
④激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS
⑤血管收缩，外周阻力增加，并加重组织缺血、缺氧。
β受体阻滞剂可恢复β1 受体的正常功能，使之上调，其药代动力学特点及作用位点见表。
β受体阻滞剂治疗3个月后可改善患者心功能，提高左心室射血分数LVEF；
治疗6个月后还能降低心室肌重量和容量，延缓或逆转心肌重构。
4项经典的针对HFrEF患者的大型临床试验（MERIT-HF、CIBIS Ⅱ、US Carvedilol HF Study、COPERNICUS）已证实，与安慰剂相比，β受体阻滞剂（分别应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛）降低患者全因死亡风险34%～65%、降低猝死风险41%～44%、降低心血管死亡或住院风险27%～38%，并提高患者的心功能分级和生活质量。
适应证
病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ类，A级）。
禁忌证
心源性休克
病态窦房结综合征
二度及以上房室传导阻滞（ 无心脏起搏器）
心率＜ 50次/min
低血压（收缩压＜90mmHg）
支气管哮喘急性发作期。
应用方法
HFrEF患者确诊后应在病情相对稳定时尽早使用。
推荐应用选择性β1 受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及非选择性α1/β1/β2 受体阻滞剂卡维地洛。
NYHA心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定后，在专科医生监护指导下使用。
因β受体阻滞剂的负性肌力作用可能诱发和加重心衰，治疗心衰的生物学效应需持续用药2～3个月才逐渐产生，故起始剂量要小，每隔2～4周可使剂量加倍，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。
静息心率降至60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。
滴定的剂量及过程需个体化，要密切监测心率、血压、体重、呼吸困难、淤血症状及体征。
有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。
突然停药会导致病情恶化。
在慢性心衰急性失代偿时，可继续维持使用，心动过缓（50～60次/min）和血压偏低（ 收缩压85～90mmHg）的患者可减少剂量，严重心动过缓（＜50次/min）、严重低血压（ 收缩压＜85 mmHg）及休克患者应停用，但在出院前应再次启动β受体阻滞剂治疗。
目标剂量的确定
β受体阻滞剂治疗心衰应达到目标剂量或最大可耐受剂量，常用β受体阻滞剂的剂量见图。
目标剂量是在既往临床试验中采用、达到证实有效的剂量。
静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至60次/min左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。
中国人群个体差异很大，因此β受体阻滞剂的治疗宜个体化。
为增加用药的依从性，应告知患者 ：
①症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病进展；
②不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药。
不良反应
常在药物应用初期或加量过程中出现。
（1）心动过缓和房室传导阻滞：
如心率低于50次/min，或伴头晕等症状，或出现二度及以上房室传导阻滞，应减量甚至停药。
此外，应注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓的药物。
（2）低血压：
一般出现于首次剂量或加量的24 ～ 48 h内。
若无症状，通常不需处理，重复用药后常可自动消失。
与ACEI在不同时间服用可降低低血压的发生风险。
处理方法为首先考虑停用硝酸酯类药物、CCB或其他不必要的血管扩张剂。
如存在容量不足的情况，利尿剂应减量。
如存在低血压伴低灌注的症状，则应将β受体阻滞剂减量或停用，并重新评估患者的临床情况。
（3）液体潴留和心衰恶化：
应告知患者每日称体重，如在3 d内体重增加＞2kg，应立即增加利尿剂剂量。
用药期间如心衰症状出现轻度或中度加重，应增加利尿剂剂量。
如病情恶化且与β受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一剂量。
如病情恶化与β受体阻滞剂应用无关，则无须停用。
应积极控制加重心衰的诱因，并加强各种治疗措施，必要时可短期静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更合适，因后者的作用可被β受体阻滞剂拮抗。
（4）无力：
应用β受体阻滞剂可伴无力，多数可于数周内自动缓解，某些患者症状较严重而需减量。
如无力伴外周低灌注，则需停用β受体阻滞剂，稍后再重新应用，或改用其他β受体阻滞剂。
但心衰患者出现无力是多因素的，应注意考虑其他原因造成的疲劳，包括睡眠呼吸暂停、利尿过度、抑郁等。
（5）其他：
β受体阻滞剂还可引起外周血管痉挛导致外周肢体发冷，掩盖低血糖反应。
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