急诊故事： 春宵美妙，切莫把魂儿丢了！

文字原创作者：山西省大同市第三人民医院

急诊科 齐达内2

部分图片来源网络

温馨提示：仅供参考，不做权威！

一、

咣当……随着一声撞击，一辆担架车径直闯进了急诊抢救室，一前一后的两个白大衣是“120”的同事，胖胖的男医生举着液体，女护士长得五大三粗，在后边忙慌失乱地推着车，旁边还有两个男女随行而入。

今天是大年初二，现在时间是上午09:45，急诊抢救室里已经是人满为患。

今天抢救室值班的是靳大夫，他是八零后，长得高大帅气，浓眉大眼，孔武有力，性格也非常开朗阳光，是我们急诊科的标准男子汉，我平时常喊他新光。

没等担架车停稳，靳大夫已经站在床边。

一位青年女性，眉目清秀，软软地掸在担架车上，面色苍白，呼吸微弱，没有什么反应，几乎是濒临死亡！

“女性，34岁，早上贴春联时突然晕倒，意识丧失……输了一瓶生理盐水！”120的胖大夫声音宏亮，如数家珍，叙述得很是详细。

新光一边静听，一边用右手的手指触摸了一下病人的右手脉搏，又急速触摸了左侧的颈动脉，眉头紧皱，伸手把液体滴数调到了最大，接着，扫视了一遍周边的护士，镇定地说道：“再开一路液体，准备去甲肾上腺素泵，18毫克+生理盐水41毫升，3ml/小时起泵！吸痰，放置口咽通气道，注意畅通呼吸道！”

“血压测不到，呼吸16次/分，心率105次/分，血氧饱和度71%！”紧随病人的分诊护士报出了生命体征。

“血糖10.8mmol/L！”值班护士小吕报出了电脑血糖的数值。

“储氧面罩吸氧，把氧气开到10L/分，准备气管插管！”新光再次下达口头医嘱。

接着，新光转向床边的两个“家属”，神情凝重地说道：“你们是家属！？病人非常危重，随时可能危及生命！”

这两个人有些紧张，诺诺连声，说道：“嗯…嗯…我们都是邻居……她家人没有联系上。”

守在床边，新光一边继续询问病史、重点查体，一边密切注视着病人和监护，同时，叮嘱规培学员李大夫去下医嘱。

查体：浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径4.0mm，对光反射略迟钝，口唇没有紫绀，有些苍白，颈静脉居然有些明显的充盈……新光的心中不禁有些疑惑！

再往下查：颈部软，无抵抗，双肺呼吸音清，无干湿性罗音，心率102次/分，心律齐，无杂音。新光又特意听了心脏瓣膜，并没有听到杂音。

双下肢肌力一致，患者不能配合，新光掏出叩诊锤，随行的一位女同志为病人脱了袜子，新光认真划了划，双侧均没有出现巴彬斯基征。

简单询问病史：两个邻居早上发现她晕倒在自家门前，身边有凳子和对联，当时呼唤还有反应，她家也没有别人，当时也没有恶心、呕吐，也没有抽搐及大小便失禁，邻居赶紧拨打了“120”急救电话。

新光特意询问了’病人家里有没有煤气泄露的情况？’这两个人表示否认。

这时，值班护士做好了心电图，交给了新光，心电图显示：窦性心动过速，胸前导联V1~V4之ST段明显压低（0.1～0.3mv），T波倒置。新光眉头紧锁，反复审视了好几遍，心中疑惑不解。

抢救过程中，两个警察不期而至，原来邻居同时报了警。

警察简单询问了病情，又向两个邻居问了问情况，邻居对病人的情况也几乎是一无所知，也不认识她的家人。警察从病人裤兜中找出一部手机，费了九牛二虎之力，终于打开了手机的锁屏，发现了一个病人昨天多次联系的电话，于是，直接打了过去。接电话的是个男的，说是姑娘的朋友，随后警察出了抢救室，到外面去听电话了，后边的内容新光就不清楚了！

很快，动脉血气分析结果出来了：PH6.70，二氧化碳分压：41mmHg，氧分压185mmHg，碳酸氢盐5.3mmol/l、血钠147mmol/l、氯114mmol/l、钾4.3mmol/l，血糖13.1mmol/l，乳酸21.0mmol/l，AG 28.3mmol/l。

看到这样一份血气，我不知道新光作何感想！我在这里略作分析：

一、酸碱紊乱方面：

1.PH6.67＜7.4  ，酸中毒。

2.HCO3=5.3＜24，PCO2= 41.0＞40，代谢性酸中毒+呼吸性酸中毒。

3.AG28.3＞12，高AG代酸。

4.△AG=28.3-10=18.3

AG增高前，实际碳酸氢盐=18.3+5.3（测定的碳酸氢盐）=23.6，处于22～26之间，说明不存在代谢性碱中毒。

患者是代谢性酸中毒+呼吸性酸中毒。

二、其它：

患者乳酸达到21mmol/l，病情极其危重，与临床状态一致，主要原因是缺氧和循环衰竭所致，具有极高的死亡率！血气中PaO2为185mmHg，眼见的是吸氧状态下抽的动脉血，入院时氧饱和度70%，明显存在Ⅰ型呼吸衰竭的情况。碳氧血红蛋白不高，可以排除急性一氧化碳中毒，高铁血红蛋白正常排除了亚硝酸盐中毒的情况。高钠高氯血症。

抢救室里，靳大夫在指挥团队进行紧张的抢救，许多辅助检查还没有回报，趁着这个空隙，大家可以重新思考一下这名极其危重的妙龄女子：她到底怎么了？

齐达内2完成于2021-3-14，下续！

二、

急诊抢救室里，新光站在病人床边，密切注视着病人的病情变化，为了尽快把血压提上去，他又特意加了一步多巴胺泵（多巴胺180mg+0.9%氯化钠32ml） ，初始泵速为5ml/h，同时，去甲泵已经调到了8ml/h，患者的血压升到了90/60mmHg；另一方面，随着呼吸道的畅通，储氧面罩的高浓度给氧，患者氧饱和度上升到了90%以上，患者意识状态明显改善，眼睛睁开了，也出现了挣扎。

因为动脉血气分析酸中毒太严重，新光特意给了一步5%碳酸氢钠250ml静脉滴注，以期迅速改善紊乱的内环境。

正抢救的时候，一个三十多岁的年轻人急急忙忙进了抢救室，他正是妙龄女子电话里最后多次联系的朋友，两个警察也尾随进入。

年轻人中等身材，长得文质彬彬，他关切地注视着担架床上的病情危重妙龄女郎，满眼的疑惑和惊愕。

“您是病人的家人？”靳大夫问道。

“不…不…，我是他的…朋友！”年轻男子急忙答道。

“什么朋友，好好说！……是不是男朋友？”警察蜀黍表情严峻，质问道。

“是…，也…算是…男朋友。”男子的神色有些慌张。

靳大夫又着重询问了一些病史，也到了一些重要信息：1、女子身体健康，没有糖尿病、高血压。2、也不存在生气、喝药的情况。3、她家也没有安眠药。4、她平时在北京工作，是一名白领，昨天（初一）下午经过六七个小时的火车颠簸，才从北京回来，绝对没有什么不良嗜好，譬如吸毒。

之后，他又被警察带出了抢救室，接收问询。

新光跟了出去，趁着周围没有人，低声问道：“你们昨天晚上在一起了，是吧？”

那人低低地“嗯”了一声。

“你们有没有吃什么药？”

“没有啊！……对了，她服用了两次避孕药，算不算？”

“再没有其他的了？”

“没了！”他肯定地答道。

很快，女病人的父母也来了，惊诧错愕加心疼，自不待言。

因为储氧面罩给氧效果良好，给氧通畅，患者自主呼吸恢复正常，所以，新光没有继续考虑气管插管。

在紧张的抢救中，不知不觉，已经半个小时过去了，辅助检查依次回报：血常规：白细胞11.1×10∧9／L，中性比91.5％，HB165g／L,HCV45.1%，血小板106×10∧9／L，；急诊肾功六项：肌酐106umol/L、尿素2.99mmol/L，CO2CP8.18mmol/L，血钾4.11，血钠145mmol/L ，血氯107mmol/L。血糖：9.21mmol/L。

再看急诊凝酶四项：全是异常的箭头，PT、APPT、INR、TT均升高，Fbg降低。为了直观，增加视觉效果，我直接上酸菜，把凝酶化验单图片发出来。

抢救室内POCT的检验结果也出来了，血清肌钙蛋白、肌红蛋白、血浆-D二聚体明显升高，BNP略有升高。

一边抢救，新光的大脑在飞快地运转，

1、年轻女性，急性发病，病史最多十几个小时，既往体健。

2、患者没有情绪问题，家中无安眠药，清晨还贴对联，排除镇静安眠药、吸毒所致意识障碍。

3、主要临床表现为意识障碍、休克，休克纠正后意识明显改善，说明意识障碍基本是由休克所致，引起意识障碍的疾病种类不外乎这几种：

1）、糖尿病急症，诸如低血糖、糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗性昏迷，这几种情况结合血糖、血气可以除外。

2）、电解质紊乱：特别是严重的低钠血症，血钠147mmol/L，剔除！

3）、中毒：这一类毒物众多，最难确定，但是，咱们结合病史，可以暂时排除，或者说没有明确中毒的证据。

4）、肝性脑病、肺性脑病和尿毒症性脑病也可大体除外，但是，患者凝酶明显异常，也要注意肝功能异常所致，例如急性肝损害导致的肝性脑病的情况。

5）、癫痫发作自动除外，自然不必说了。

6）、脑部疾病，对了，病人头颅CT还没有做！

病人血压120/86mmHg，新光安排大家准备好氧气筒、监护仪、地西泮和抢救药品，带领病人去做头颅CT。

趁着这个时间，就目前的辅助检查结果，大家可以再次思考一下病人的诊断。

三、

很快，病人做完了头颅CT，返回了急诊抢救室。新光在电脑上瞭了一眼CT影像，没有脑出血，也没看到明显的脑梗死，和预想的情况一致。

按照新冠疫情排查的要求，每个住院病人都要完成胸部CT的检查，这样才能进入住院病房，但是，新光并没有简单地开出胸部CT的检查医嘱，因为，他的心中有着一系列的想法。

这时，靳大夫又再次把头脑里一大团的东西精简，从头到尾联系成了几个线条，并且让这个线条逐渐明晰、逐渐粗阔起来。

主线：年轻女性，急性发病——既往体健，无特殊嗜好——发病前长时间坐车+口服避孕药——主要临床表现：意识障碍+休克，意识问题极可能是休克所致！暂概括为休克——阳性情况：颈静脉充盈（右心负荷加重/大量心包积液）+心动过速+低氧血症+心电图改变+心肌酶略升高（心肌损害）+血浆D-二聚体明显升高（血栓形成+纤溶系统激活）。肺栓塞或者急性心包炎几乎可以解释所有的情况。

副线一：意识障碍——已经排除了绝大多数病因，目前存在两种可能，第一：药物引起的意识障碍，无依据；第二：急性肝脏损害导致的肝性脑病（凝酶异常提示！）

他的想法是：让病人直接去做胸痛三联CT（主动脉CTA+肺动脉CTA+冠状动脉CTA），主要目标是肺动脉，也兼顾心脏、冠脉和主动脉的异常情况。

尽管想得已经很周到，心中还是觉得不稳当，于是，叫了ICU的会诊。

ICU的李大夫很快就到了，身材精瘦，精精干干，和靳大夫年龄相仿，有些傲气，说话的语气有些尖硬。大体看过病人，简单询问了病史，又看了辅助检查的结果，听了新光的介绍，反问道：“怎么会考虑肺栓塞呢？肺栓塞怎么会出现休克？肺栓塞怎么会出现意识障碍？！”

 “应该做个头颅核磁，别是脑梗死！”“中毒怎么能排除呢？”又是一连串反问。

新光有些发噎，但是，心中却更加坚定了自己的想法。

 “让神经内科、消化科、心内科会诊！再说”李大夫抛下最后一串意见，气昂昂地走了。

很快，胸痛三联CT的片子出来了，新光欣喜若狂，果然是肺动脉栓塞，而且是肺动脉主干血管的栓塞。有片子为证。

经过住院治疗，患者转危为安，顺利出院。

故事讲完了，事后，新光特意查了避孕药的一些不良反应，赫然发现了避孕药可以增加心血管疾病的风险，可以引起血栓、深静脉血栓的情况。

最后，轻松一下，一起欣赏一下苏东坡的《春宵》：

春宵一刻值千金，

花有清香月有阴。

歌管楼台声细细，

秋千院落夜沉沉。

春宵美妙，切莫把魂儿丢了！嘻嘻！

全文完

齐达内2完成于2021-3-19

好文推荐，点击阅读：

一个临床实用型的读书笔记基地！