碳青霉烯类药物在治疗复杂腹腔感染中的5大优势

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杨文杰 天津市第一中心医院 感染科主任

来源：： SIFIC感染视界

复杂腹腔感染（Complicated intra-abdominal infection，cIAI ）是指起源于腹腔内的空腔脏器感染灶穿透入腹膜腔，伴有腹膜炎或腹腔内脓肿形成。cIAI居住院病人感染性疾病的第二位，病死率可达10-35%，其有效控制依赖于及时有效的感染源控制、恰当的抗菌治疗和积极的液体复苏。

1.CIAI分类

依据发生场所或耐药菌发生风险将腹腔感染分为社区获得性腹腔感染（community -acquired intraabdominal infection，CA-IAI）及医疗机构或医院获得性腹腔感染（healthcare-or hospital-associated intra abdominal infection , HA-IAI）。

2.cIAI病原菌与耐药现状

cIAI以混合感染常见，尽管HA-IAI和CA-IAI的病原分布有明显差异，但肠杆菌是最主要的致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见，其次革兰阴性菌以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，革兰阳性菌以肠球菌属、葡萄球菌属常见，阳性菌与非发酵菌的比例在HA-IAI更高。

与其他国家或地区相比，我国cIAI分离菌耐药性更为严重，尤其是产ESBLs的肠杆菌菌株。SMART研究显示，我国产ESBLs的肠杆菌菌比例明显高于其他地区，其中产ESBLs的大肠埃希菌在CA-IAI和HA-IAI中分别占42.4%和51.7%，虽ESBLs阳性的肺炎克雷伯菌分离率不足30%，但碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌分别为15%和24%，且碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌分离率逐年增高。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌呈现多重耐药问题，尤其是鲍曼不动杆菌多重耐药比例远高于铜绿假单胞菌。在接受过抗菌药治疗的HA-IAI中，念珠菌亦是重要的致病菌。

3.经验性抗感染治疗

3.1 早期（1小时以内）恰当的抗菌治疗可以改善预后。经验性抗菌治疗方案的选择基于感染的起源、累及的解剖范围、可能的病原体及其耐药性的正确评估、以及患者的临床状况。多重耐药菌感染是经验性抗菌治疗不合理的最常见原因，HA -IAI的病原菌耐药率高于CA-IAI，感染源控制48h后发生的晚期治疗失败可能会因为长疗程的抗菌治疗而筛选出更耐药的菌群。对于耐药菌感染风险的评估既要参考当地、所在医院以及所在病区的流行情况，也要充分考虑患者个体的耐药风险。

3.2 对于轻中度CA-IAI病人，国内外指南均推荐能覆盖厌氧菌和肠杆菌科菌的单一抗菌药物经验性治疗；HA-IAI和重度CA-IAI的经验性抗感染治疗，在上述基础上应处方能覆盖耐药的肠杆菌和非发酵菌的抗菌药物。同时，应避免处方3个月内曾经应用过的同种或同类抗菌药。基于我国IAI病原菌目前的耐药现状，经验治疗宜选择能覆盖ESBLs阳性的肠杆菌以提高经验治疗的有效性。有研究发现，cIAI初始治疗失败率高达68.3% ，并导致40.8%的住院期间病死率，其中初始治疗失败的原因之一是曾经应用β内酰胺类抗菌药。故而，碳青霉烯类是治疗IAI的重要抗菌药物。结合我国耐药现状及2019年IAI指南建议，碳青霉烯类药物单药经验治疗，轻中度CA-IAI宜选用厄他培南，重度CA-IAI和HA-IAI应用亚胺培南-西司他丁、美罗培南等碳青霉烯类药，对于铜绿假单胞菌感染可能性低的重度CA-IAI的病人，仍可选用厄他培南。有研究显示初始治疗失败的晚期IAI病人应改用适用于HA-IAI的抗生素。

4. 碳青霉烯类药物在目标性治疗中的优势

4.1 治疗ESBLs阳性cIAI优于β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂联合制剂
ESBLs阳性的肠杆菌目菌感染治疗方案，重症感染建议应用碳青霉烯类，如为轻-中度胆道来源的感染且体外药敏MIC ≤4mg/L时可选用哌拉西林他唑巴坦，头孢吡肟MIC ≤ 2mg/L时可选用大剂量(2g,q8h)方案，但存在病死率增高风险。即使是新型β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂联合甲硝唑的治疗方案，与碳青霉烯类相比，其临床有效率、微生物学成功率均较低，尽管两组之间的病死率、不良反应和严重不良事件的发生率无统计学差异 ，但头孢他啶/阿维巴坦发生呕吐、头孢洛扎/他唑巴坦发生严重不良事件的比例较高。另一项meta分析发现，碳青霉烯类、替加环素、头孢他啶/阿维巴坦经验性治疗cIAI的临床效果相当，但碳青霉烯类具有更优的经济效益比。

4.2 治疗碳青霉烯类耐药的革兰阴性菌cIAI
对于碳青霉烯类药物耐药的肠杆菌目细菌、非发酵菌等，应尽可能明确病原体的耐药机制，基于药物的实测MIC值、PK/PD特征，采用增加剂量、延长滴注时间、联合用药等方法设计恰当的给药方案，碳青霉类药物作为目标性治疗仍可以发挥作用。此外，可选用新研发药物美罗培南/法鹏巴坦与亚胺培南⁃西司他丁/雷利巴坦等治疗产KPC酶肠杆菌目细菌及铜绿假单胞菌感染。
碳青霉烯类与其他抗菌药物联合，可应用于碳青霉烯耐药的肠杆菌和非发酵菌感染的治疗。协同比例分别为：多黏菌素类75%、替加环素50%、氨苄西林-舒巴坦42% 及阿米卡星42%。研究表明，以美罗培南、亚胺培南/西司他丁、多利培南为基础联合氨基糖甙类抗菌药物、环丙沙星、磷霉素和多粘菌素对多重耐药的铜绿假单胞菌具有较强的抗菌活性，联合后的单药MIC较单药方案的MIC降低4~256倍。对耐碳青霉类药物鲍曼不动杆菌，仍然可以有选择的应用以碳青霉烯类药物为基础联合舒巴坦/舒巴坦复合制剂、替加环素、多粘菌素和利福平的联合治疗方案。

综上，碳青霉烯类抗菌药治疗cIAI具有五大优势

碳青霉烯类药物五大应用优势

复杂腹腔感染是临床最为棘手的难题之一，早期识别、规范处理对于改善预后至关重要。碳青霉烯类抗菌药物抗菌谱广、抗菌活性强，是治疗cIAI的最有效抗菌药，但近年来耐碳青霉烯类药物病原体的逐年上升，也给我们敲响了警钟，合理恰当的选择碳青霉烯类药物、遵循PK/PD制定正确的给药方案，可有效提升cIAI的治疗水平，同时减缓耐药菌的发生。

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