重症治疗新标准：一针、一眼、一导管

引用：张青,王小亭,张宏民,刘大为.重症治疗新标准：一针、一眼、一导管[J].中华医学杂志,2020(09):641-642-643-644.

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重症医学需要对病理、生理深刻理解，而这需要各种监测，重症治疗最多的是通过静脉或动脉置管获得监测数据及干预性治疗，有人称之为"生命线"。

随着医学发展，对治疗干预性要求不断增加，精准度也相应提升，这些"生命线"的建立、维护和使用成了影响治疗效果的重要因素。

由于患者自身情况、解剖变异、操作方法等因素使置管操作具有众多不确定性，影响信息及时获得和治疗效果，甚至产生并发症。

目前，无论是穿刺置管不顺利而使临床诊断和治疗不能正常进行，还是发生即刻或后期并发症，临床认知中似乎已经有了相当程度的耐受性。

随着精准医学普及，这种现象影响了医学发展，尤其是对重症治疗临床过程产生越来越重要的影响。

从观念上改变，是发展的首要环节。在重症医学新的发展阶段中，统一认识、统一标准事关重要。

因此，我们提出血管置管的重症治疗新标准"一针、一眼、一导管"的概念。

也就是，穿刺只能一针进入，从皮肤到血管只有一个针眼儿，由此放入导管。

今天讨论这个概念，不仅将对重症治疗的临床过程产生深远影响，而且有着明确的临床可操作性。

一、血管置管方法的发展

重症医学开始阶段需要血管通路是要手术切开静脉才能完成，而且最早的导管也是金属管。

Werner Forssmann于1929年通过外周静脉切开把一个导管放置到右心房。

由于这样一个开创性的操作使得后来的Andre Cournand和Dickinson W. Richards两位学者有机会系统研究和应用心导管，三位学者于1956年共同获得了诺贝尔医学和生理奖。

采用静脉切开放置导管的方法严重制约了此项技术的发展，1953年Seldinger技术使得血管穿刺更简单、成功率提高、并发症减少，最早的Seldinger技术穿刺针有针芯，穿刺时需要将血管前后壁同时刺破，然后抽出针芯再退针，当穿刺针尖退回到血管内后放导丝、扩张器、置管。

1972年出现了改良Seldinger技术，穿刺针不带针芯直接穿刺，穿刺只需透过血管前壁不需要穿透血管后壁，相应血管损伤也有减少，这种方法一直沿用至今，虽然设计很好但是做到一针进入血管有难度，需要反复尝试才能完成。

但这项技术能够实现在床旁放置导管，临床上应用导管进行患者血管内压力的监测获得临床重要参数，使得重症医学迈进了一步。

由于操作可以在床旁进行、并发症相对可以接受，这样中心静脉导管就在临床上得到广泛的应用，为以后发明Swan-Ganz导管奠定了基础，这种导管可以获得患者心输出量、外周血管阻力、肺动脉压等参数，使原来需要很复杂的方法变成了一个可以床旁操作的方法进行测量指导临床工作。

由于中心静脉置管获得了更多的监测参数，使得重症医学在原基础上再迈上一个新台阶。

之后又发明了脉搏轮廓连续心输出量监测（PICCO）；重症患者治疗需要更多血管置管，比如持续血液滤过、体外膜氧合（ECMO）等。同时血管置管还有其他用途，如输入药物、营养支持等，有报道称：ICU患者中有31%~80%需要中心静脉置管，目前血管置管仍是重症治疗最多的操作，血管置管促进了重症医学发展。

二、血管置管对医学发展的影响

目前置管方法是通过体表定位法进行的，可以在床旁实施，不用切开血管，但这种操作方法存在一定的缺陷，这种操作方法会产生置管相关并发症，以中心静脉为例，将并发症按照穿刺部位描述：颈内静脉穿刺相关的并发症：神经损伤、感染、栓塞（导管断裂）；锁骨下静脉或锁骨上静脉穿刺并发症：气胸、胸导管损伤（左侧）、导管移位、血胸；股静脉穿刺相关并发症：腹股沟或是腹膜后血肿、感染、股神经损伤，这些并发症是穿刺血管不精准而导致的血管外并发症。

另一个需要特别强调的是血管本身并发症：血管并发症是指穿刺欲穿血管穿刺针不能顺利进入需要反复尝试才能进入血管和（或）伤及欲穿血管周围伴行血管，这种并发症在临床上是司空见惯的。

无论血管内还是血管外并发症，出现就会产生一定后果，这样的后果会影响到患者，这种不精确的操作还可对患者产生如下影响。

导管相关性感染：

导管相关性感染形成的机制中局部皮肤细菌感染移行到皮下导管，如果反复皮肤穿刺势必导致穿刺部位皮肤损伤，导致皮肤保护的屏障受损，为细菌进入人体提供了基础。有研究表明穿刺次数和导管感染率成正相关。

导管相关性血栓：

血栓形成的三要素（血管内皮损伤、血流缓慢、血液凝固性增高），而血管内皮损伤和血管穿刺次数直接相关，如果反复穿刺中心静脉势必造成血管内皮损伤，对穿刺血管穿刺次数越多损伤程度越严重，损伤后为形成血管附壁血栓提供了条件。

重症患者在治疗中由于病情或治疗需要经常抗凝，对于抗凝的患者血管置管要求会更高，不能出现意外血管损伤，如果穿刺次数越多，相关出血并发症也会增加。

有些血管置管，如ECMO置管，不管是静脉-静脉（V-V）还是静脉-动脉（V-A）置管，不允许出现错误，有些单位目前特殊患者还是需要血管切开进行ECMO置管，这样操作主要考虑到体表定位法无法保证穿刺针一次进入血管，同时体表定位法穿刺失败也需要外科干预，综合考虑外科操作血管直视安全性有保障，但这样对患者的创伤也增加了。

对于一些特殊患者临床上不允许出现穿刺相关并发症，如急性呼吸窘迫综合征患者应用正压通气，这些患者需要锁骨下静脉置管，就会增加气胸并发症，如果出现气胸，对于患者可能是致命打击。

这些问题都是由于穿刺置管不精确产生的，而这些不精确的动作临床上每天都会发生，同时大家形成了这样的观念：血管穿刺不可能一针穿刺成功，穿刺可反复尝试，多穿刺几次很正常。

这样一个不精确的观念影响着患者，操作可使普通患者出现严重并发症，导致治疗方向的改变，因担心特殊患者出现并发症而不敢进行血管操作，延误患者治疗，平时认为很正常的动作其实已经影响了患者，甚至改变了患者治疗并影响预后。

这些事情并不是个例而是经常发生，这样就影响了重症医学的发展。

三、血管置管并发症原因分析

客观原因：

动脉和静脉解剖关系不是固定不变的，以颈内静脉为例，其存在如下变异：正常情况下颈内静脉位于颈动脉外侧，而实际情况可出现很多变异情况，颈静脉位于颈动脉的上面或下面呈上下关系，也有少数颈静脉位于颈动脉左侧的情况。

体表定位法穿刺是按照解剖最常见的解剖关系进行操作的，若解剖关系变异则穿刺存在很大的盲目性，同时即便是解剖位置正确，在患者容量低的情况下穿刺静脉在穿刺过程中静脉前后壁很容易出现贴在一起的情况，这样穿刺针很容易通过静脉后壁，这样也会导致穿刺不成功，这种情况下反复穿刺会导致静脉损伤。

如果在穿刺不成功情况下就会采用不同穿刺点、不同角度、不同的深度进行。

尝试的过程中就可能产生血管外或血管内并发症，有文献报道中心静脉置管尝试3次以上和少于3次的相关并发症明显增多，作者强烈建议中心静脉置管同一部位穿刺不要超过3次。

这个研究提示：血管内置管操作若尝试3次不成功不管是什么原因都要停止穿刺，但临床上经常是在操作不成功时更换其他医者再进行操作，这样的结果是原位置上再次形成损伤。

穿刺部位的皮肤损伤导致皮肤完整性破坏、反复穿刺血管加重血管内皮损伤。

主观原因：

操作者认为血管置管不可能一针进入血管，多次尝试穿刺临床上经常发生，只要置管能成功不出现严重并发症是可以接受的，这样就会容忍血管置管可以犯错误。

关键问题是操作者形成了这样的观念，这种观念驱使下直接影响到置管行为，这种不精确的置管行为直接影响了患者。

四、"一针、一眼、一导管"

我们提出重症治疗新标准"一针、一眼、一导管"这个新标准：穿刺针穿刺皮肤只能一针进入，不能反复穿刺造成皮肤完整性破坏；欲穿血管只有一个穿刺针眼儿，避免反复多次穿刺造成血管内皮损伤；在此基础上把导管放入血管。

传统的体表定位法无法实现这一标准，所以必须改变目前血管置管方法。

新标准要求皮肤穿刺只能一针进入不允许反复穿刺，这样最大限度保证皮肤完整性，穿刺中要做到欲穿血管始终可视化，不能在不知情条件下盲目血管穿刺，还要保证一针进入欲穿血管，穿刺针要选择最佳的进针角度、深度，最重要的是穿刺针尖一定能够被始终监控下进入欲穿血管，如果达到新标准要求穿刺过程必须保证欲穿血管的可视化。

谈及可视化首先想到了超声，超声技术在医学领域应用已有几十年，超声主要用于临床的各种诊断、治疗。

由于技术原因，超声主要是在超声科应用，但随着技术的进步，出现了便携式超声机，这样超声机即能够进入临床。

20世纪90年代Daniel Lichtenxtein把超声引进重症医学科，point of care ultrasonography、critical care ultrasound概念也逐渐被大家所认识，超声主要用于判断病情及进行各种操作，最早1984年就有学者应用超声进行中心静脉置管，由于当时超声机的体积庞大，在床旁应用受到一定限制。有大量文献支持超声引导下中心静脉置管和通常的体表定位法相比提高了第一针穿刺成功率和总的穿刺成功率。

但是目前文献看也没有达到"一针、一眼、一导管"的标准，未达到此标准有以下客观原因：超声图像不清晰、穿刺针不能可视化等。

还有主观原因：血管穿刺观念没有改变，在原来的观念约束下应用超声也不会实现"一针、一眼、一导管"的新标准。因为操作者认为给患者多穿刺几针很正常，在这样的观念下应用超声也不可能实现新标准。

如果实现上述穿刺标准，首先要从观念上改变，原来的体表定位法是客观条件不允许，而现在血管操作过程可视化可以做到，在这种情况最重要的是血管置管的观念必须改变，在可视化工具帮助下才能实现新标准，观念改变才会在应用中发现问题，遇到问题才会想办法解决，这样才能改变血管置管行为，最终实现血管置管新标准。

超声也许是实现这一目标的一个手段，如果这个手段也达不到此标准，就会应用其他更好的方法进行血管置管，这样做只有一个目的：将血管置管并发症降到最低、皮肤损伤最小、血管内皮损伤最轻。

原来血管置管的观念必须改变，形成新的理念，新的理念不仅适用于血管置管也适用于胸腔穿刺、心包穿刺、腹水穿刺等操作，新标准将约束操作者的行为，从而产生新的效果，这将对重症医学产生积极影响。

新标准提出短时间内会有人认为是天方夜谭，这是原来的血管置管观念作怪，传统的置管观念约束了操作者行为，现阶段应用最多的一个词"精准医疗"，受"精准医疗"的启发，药物都可以按照基因进行精准应用，而血管置管有什么理由不能实现"一针、一眼、一导管"的新标准呢？要做到"一针、一眼、一导管"这样一个新标准，操作者可在超声引导下或者应用其他更好的方法，达到这个标准是完全有可能的。

如果从现在开始严格按照血管置管新标准进行操作，在操作中就会发现问题，进而提高置管精度和水平，经过训练血管置管达到了新标准，这样获益的不仅仅是医生，更重要的是患者，从而推动重症医学继续发展。

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