病案首页碰到“陈旧性骨折”，到底怎么填？

陈旧性骨折疾病是临床中常见的骨折疾病诊断名称，但是临床医生诊断陈旧性骨折疾病的定义与国际疾病分类ICD-10 所描述的陈旧性骨折疾病含义有所不同，在编码时常会出现错误。

相关定义

临床定义∶

1、新鲜骨折∶

一般指伤后1一2 周内（ 小儿除外）的骨折。对愈合较慢的股骨颈骨折、腕舟骨骨折， 在伤后3 周内也属新鲜骨折。

2、陈旧骨折∶

多指伤后2 -3周后就诊的骨折。这时期骨折周围血肿肌化，开始有骨痴生长。

因此在病历和病案首页中临床医生所诊断的陈旧性骨折疾病是指外伤后2-3 周以后就诊的骨折病人。

ICD-10中的含义∶

陈旧性骨折被分类到损伤、中毒和外因的其他后果的后遗症(T90-T98)。

1）T90-T98类目是用于表明在类目S00-S99和T00-T88 中的情况是晚期效应的原因，而他们本身分类于他处（即S00-S99和T00-T88）。

2）ICD-10中明确定义，所谓"后遗症" 包括特指为后遗症或晚期效应者， 以及在急性损伤后一年或更长时间仍然存在的那些情况。

“陈旧性骨折”编码分析

①临床诊断陈旧性骨折，而患者外伤骨折病史为外伤后2-3周至一年内，如病人住院期间是针对骨折疾病本身的治疗，那么陈旧性骨折是主要疾病编码。

按ICD-10的原则应编码于类目S00-S99和T00-T88中（不描述 "陈旧性"）。

例∶患者骨折外伤骨折后一个月由外院转人我院住院治疗，临床诊断陈旧性股骨干骨折。

ICD-10编码：S72.3-股骨干骨折或开放性股骨干骨折。

②如果陈旧性骨折病人已经有并发症的情况，住院是以治疗并发症为主， 应将并发症做主要诊断编码，骨折为次要诊断编码。

● 对陈旧性骨折的诊断，编码员一定要阅读病历中病人的病史。

对外伤一年以后的就诊的临床诊断陈旧性骨折有晚期效应情况的，要选择后遗症或晚期并发症的为主要诊断编码，陈旧性骨折T90-T98编码不能作为" 主要情况"优选编码，而是作为选择性附加诊断编码。

● 常见的后遗症或晚期并发症有∶

骨折愈合取内固定物，骨折畸形愈合、延迟愈合或不愈合;

外伤性骨化和骨化性肌炎， 创伤性关节炎，迟发性畸形、关节僵硬;

骨折术后内固定物断裂等。

例∶患者外伤骨折一年后再次入院， 诊断陈旧性脸骨外裸骨折并肘外翻。

主要诊断∶后天性肘外翻M21.01

其他诊断∶陈旧性踝骨骨折T93.207 

来源于郑州大学第二附属医院医务部

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