人工气道气囊的管理专家共识
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人工气道气囊的管理专家共识
人工气道是保证气道通畅的有效手段，在抢救过程中发挥极为重要的作用。然而，人工气道的建立也会在一定程度上损伤和破坏机体正常的生理解剖功能，给患者带来危害。建立人工气道，特别是气管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受气囊阻隔滞留于气囊上方，会形成气囊上滞留物。国外研究结果显示，气囊上滞留物是呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP)病原的重要来源。因此，管理好气囊是降低VAP发生的重要手段之一。
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人工气道是指将导管经口/鼻或气管切开处插入气管内建立的气体通道，可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能。
气囊管理的目的：
气管导管设置气囊这一装置的目的在于封闭气道，固定导管，保证潮气量的供给，预防口咽部分泌物进入肺部，从而减少肺部感染等并发症的发生。现临床使用可吸引式气管导管进行持续或间断声门下吸引是一种新的可靠的预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的方法。
一、气囊概述
气囊管理是人工气道管理的一个重要环节；气囊压力是气囊是否损伤气管粘膜的重要因素。
气囊位置：气管插管、气切套管和喉罩上的气囊位置
指示球囊以充气管与气囊联通，可通过指示球囊为气囊充气和监测气囊压力。
01
气囊的种类
依据气囊内压的大小及制作材料不同可分为：低容高压型气囊 (LVHP )、高容低压型气囊(HVLP )及等压气囊。由于高压易造成气管黏膜坏死，现较少采用，目前临床多采用高容低压气囊的气管导管。
02
气囊作用
固定导管；封闭气道，保证潮气量；预防口腔和胃内容物反流导致的误吸或VAP。
03
气囊使用并发症
当气囊充气不足，则导致漏气、误吸等；气囊压力＜20cmH2O时，口咽部分泌物和胃内容物沿着气囊皱褶及气管壁进入肺部，而引起VAP[1]。这是导致VAP 发生的一个独立致病因素。
若气囊充气量过大，气囊压过高会影响气道黏膜供血。 文献报道，当气管导管套囊内压29.58cmH2O时，会使气管黏膜血流开始减少，达到40.30cmH2O时，黏膜血流明显减少，黏膜苍白。当气管导管套囊内压在68.3cmH2O时，15min后气管黏膜可出现明显损伤、部分基膜剥离［2］。Seegobin RD等研究表明当气囊压力超过30cmH2O (22mmHg)时气管黏膜毛细血管灌注明显减少，当气囊压力达到50 cmH2O (37mmHg)时气管黏膜血供完全阻断。[3]
二、理想的气囊压力
理想气囊压力：保持有效封闭气囊与气管间歇的最小压力，又可防止气囊对黏膜的压迫性损伤。
正常值范围压力：25~30cmH2O 容积：5-8ml
气囊压力是通过监测外露的指示球囊内的压力来反映气道内气囊的压力状态。气囊压力监测值是由气囊本身的弹性回缩力、气管壁对气囊的挤压力及气道压产生的冲击力组成[4]。
2013年发布的中华医学会呼吸病学组「人工气道气囊的管理专家共识」推荐：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力（2C）；持续控制气管内导管套囊压力可降低VAP发生率（2B）。
2018年版「中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南」“在气管导管的气囊上方堆积的分泌物是建立人工气道患者误吸物的主要来源，应用装有声门下分泌物吸引管的气管导管，可降低VAP发生率并缩短住ICU的时间，推荐在预测有创通气时间超过48h或72h的患者使用（IA)。气管导管气囊的充盈压应保持不低于25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）(IA)。”
影响气囊压力的因素
1.
体位
不同体位下气囊压力是不同的，压力由低到高顺序为半卧位→平卧位→左侧卧位→右侧卧位。其中平卧位时气管后壁受压迫，容易出现黏膜损伤，最易发生气管食管瘘，临床护理中注意避免平卧位。
12例经口气管插管ICU患者，测量了每位患者不同体位（即头前屈、过伸、侧屈、旋转、半卧、斜卧、坐位、抬腿位、侧卧位）时的气囊压力；结果：无一例患者在变化体位后测量值低于气囊压力下限（20cmH2O），其中40.6%的测量值超出气囊压力上限（30cmH2O），表明患者轻微体位改变是导致气压伤的潜在危险因素。[5]
半卧位时气囊压力显著低于平卧位及左、右侧卧位时的气囊压力，也建议人工气道患者尽量采取半坐卧位，以减轻气囊压力对气管黏膜的影响，减少相关并发症的发生。
研究显示，病人采取半卧位可以减少呕吐和误吸风险，建议在实施气囊管理技术时病人采取半卧位，由于气囊管理的操作和经口咽吸引引起的咳嗽反射将增加误吸风险，在气囊充气及放气前应进行口咽部分泌物吸引及清除囊上分泌物。[6]
2.
吸痰
吸痰时容易导致患者呛咳，使气囊压大幅度波动，而在吸痰后的30min，大部分的压力会下降至正常低限。建议临床上在吸痰后30min内调整气囊内压力，必要时应立即调整。
声门下吸引负压可降低气管切开患者气囊压，负压越大，气囊压下降越快。对气管切开行持续声门下吸引的患者，应每3h监测调整气囊压1 次。[7]
3.
吞咽反射
吞咽时气囊压力相对增高，导致漏气速度较常压时加快。因此对于收入ICU治疗的人工气道的患者（尤其是吞咽反射存在的），应及时进行气囊压力测量调整，才能防止气囊漏气。
蒋芳琴等 [8]研究认为吞咽反射对气囊压力有影响，首次气囊校准4h后有吞咽反射的患者气囊压力明显低于无吞咽反射的患 者。任婵[9]研究表明，吸痰对气囊压力也有影响，在吸痰时显著增高，在吸痰后30min内迅速降低 [10] 。所以在反复抽吸气道分泌物(特别是吞咽反射存在的病人后，亦应注意检测气囊压力，及时调整气囊容积，以保持最佳的气囊压力。
4.
插管型号
插管的规格不同，气囊充气量有所差异。同时，由于人的身高、年龄、体重等因素的不同，人的气管内径、形状也是不同的。
不同的气管形状
5.
年龄
老年人生理退化，环状软骨出现钙化，气管壁的弹性纤维减少，支气管壁变硬，管腔扩大，导致气道压力增高，所需气囊压力较大[11]。建议临床对于老年的患者，须进行动态的监测。在实际工作中应根据不同的患者及病情有所选择。
6.
间隔时间及频率
使用呼吸机的患者为了减少VAP的发生率，有必要增加监测频率。
7.
其他因素
人工气道的患者所处的临床环境复杂也会影响气囊压力如：温度和海拔等。
EP Souza Neto等[12]研究表明：常温下气囊内压比低温时高。很多大型医院开始使用直升飞机转运病人，海拔成为了影响气囊压力的因素之一，众多学者[13-14]研究数据表明：海拔的增高气囊内压力明显增高，为了安全起见，用直升机运送病人时要注意调整气囊压力，但是还需进一步研究海拔高度与压力具体相关性。
另外，麻醉手术过程中。麻醉气体向气囊内扩散，造成气囊压力增高。虽然在麻醉期间气管插管时间不长，麻醉科及复苏室不常规进行气囊压力监测，但发生时因为气囊压力过高，也极易造成气道的损伤。[15]
不同部门医护人员对气囊压力管理情况 n (%)
[16] 研究目的：在腹腔镜手术中，使用一氧化二氮和不使用一氧化二氮麻醉患者术中的气囊内压力变化。Group A: 使用一氧化二氮的患者；Group B: 没有使用一氧化二氮的患者。结论：A组气囊内压力持续渐进升高，最大值为112.2cmH2O，比基线高87%。A组在麻醉后20-25分钟这个区间内，升高比率最高，为9%。B组中，随着时间的推移，气囊内压力持续升高，最大值为71.4cmH2O，比基线高19%。B组在麻醉后35-40分钟这个区间内，升高比率最高，为6.4%。术后，A组有9名（27.3%）B组有1名（3%）主诉咽喉疼痛；A组有3名（9.1%）术后声音嘶哑，B组没有。
知识缺陷，补充能量
三、气囊充气测压的方法
气囊充气测压的方法包括间断压力测量（含压力估测法、实测法)、连续压力监测以及持续压力测控。
1. 间断压力测量
1. 1 估测法
间断压力测量包含固定充气法、指触法、听诊法（最小闭合技术、最小漏气技术）。
1.1.1 固定充气法：临床常在高容量低压导管时选用。气囊充气一般5~10ml。操作简便快捷，适应于紧急抢救。因病人个体和导管型号不同而充气量不一。不能精确控制气囊压力的大小。
1.1.2 指触法（TJM)：手捏压力感觉“比鼻尖软，比口唇硬”为适宜。因不同的个体感觉存在很大差异。适用于有丰富临床经验者。操作简便易行，适用于紧急判断。无明确参照标准，有欠准确。
目前临床上大部分病房还是用手触摸气囊，来感受压力大小。用手触摸，估计气囊压力，通常会导致压力过大[17]。
「人工气道气囊的管理专家共识」推荐意见：不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气（推荐级别：C级）
1.1.3 听诊法
最小闭合技术（MOV）：持续正压通气治疗时，一人听诊。一人向气囊缓慢注气直到听不见漏气声为止。然后每次抽出0.5ml气体时，直到呼气时出现少量漏气为止。然后再从0.1ml开始注气，直到吸气时听不到漏气声为止。
最小漏气技术（MLT）：正压机械通气时，一人将听诊器放于甲状软骨处监听漏气声。先用10ml注射器向气囊缓慢注气直到听不见漏气为止。再换用1ml注射器从0.1ml开始抽出气体。直到在吸气高峰时有少量气体漏出而病人通气量无明显改变为止。可预防气囊对气管壁的损伤。由于有少量漏气，口鼻腔内的分泌物可通过气囊流入肺内。进食时易发生误吸，增加肺内感染机会。对潮气量有一定影响。
听诊法的两种技术操作时间长、步骤多，需要两人配合。有研究结果显示最小闭合容量法与专用气囊压力表所测值接近，有较好的相关性，在缺少专用气囊测压表时，可采用最小闭合容量法测定囊内压[18] 。
「人工气道气囊的管理专家共识」推荐意见：不宜常规采用最小闭合技术给予气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用最小闭合技术充气（推荐级别：E级）。
1.2 间断压力测量 —— 实测法
实测法，最常见于临床的是使用手持式气囊压力表（CPM)测量。完全抽出气体，将导管充气接口连接套气囊压力表充气阀。在测压表检测下慢慢挤压球囊逐渐充气，每次以0.15ml左右的增减。直至囊内压达15~25cmH2O(11.4~19mmHg）。同时监听呼吸机送气声音，直到漏气音刚好消失。观察压力表，此值为基准值，每次测量的衡量标准。
使用方法正确的前提下，气囊压力表测量数据准确。不足之处：无法持续、需人工测量、撤下必减压、并需定期校准。因分离测压管时会有2~3cmH2O的气体泄漏，因此需在理想压力值上+2cmH2O，以补偿漏气[19]。
2. 连续压力测量法
临床有使用一次性压力传感器[20]、电子气囊测压表等进行气囊压力持续监测。但只可用于气囊压力测量，同时需要配合人工进行压力调整。
3. 持续压力测控法
使用气囊压力监控仪，可有效确保人工气道气囊压力稳定于 25 ~ 30cmH2O 有效范围，封闭气道，避免气囊压力下降、同时也避免导致气道黏膜缺血性损伤。
人工气道气囊管理，虽是患者管理过程中细小的一个方面，但也是不容忽视的部分。
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