甲功提示FT3 、FT4高，甲亢？又落坑。。。

甲功提示FT3 、FT4高，甲亢？

主任：回去翻书！

导 语

在考虑甲亢之前，不妨了解一下这份病例吧。
甲状腺的概述
甲状腺形如"H"，约20~30克。棕红色，分左右两个侧叶，中间以峡部相连。两侧叶贴附在喉下部和气管上部的外侧面，上达甲状软骨中部，下抵第六气管软骨处，峡部多位于第二至第四气管软骨的前方，有的人不发达。有时自峡部向上伸出一个锥状叶，长短不一，长者可达舌骨，为胚胎发育的遗迹，常随年龄而逐渐退化，故儿童较成年人为多。

甲状腺是人体最大的内分泌腺。甲状腺吞咽时可随喉部上下移动。甲状腺的基本构成单位是腺泡，对碘有很强的聚集作用，虽然通常腺体中的碘含量比血液中的含量高25~50倍，但每日饮食摄入的碘仍有1/3进入甲状腺，全身含碘量的90%都集中在甲状腺。甲状腺激素是甲状腺分泌的激素。

甲状腺激素的生理功能主要为:

(1)促进新陈代谢，使绝大多数组织耗氧量加大，并增加产热。

(2)促进生长发育，对长骨、脑和生殖器官的发育生长至关重要，尤其是婴儿期。此时缺乏甲状腺激素则会患呆小症。

(3)提高中枢神经系统的兴奋性。

此外，还有加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心输出量等作用。

相关阅读：如何理解重症患者的甲状腺功能化验结果异常？
甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（2019年）（下载PDF）
从自然病程谈甲状腺结节的规范性管理
临床28个危象的诊断要点与抢救措施
中国高血糖危象诊断与治疗指南
成功救治甲亢危象1例
文献阅读：超高热危象

一起学习来源于医学之声、作者张泰胜的病例：

在开始这篇文章之前，大家看一下以下这张化验单：

不知道大家看到这张化验单的第一反应是什么。可能联想比较多的是：甲亢。

毕竟甲亢可是我们日常生活中最常遇见的一种疾病。

但在考虑甲亢之前，不妨了解一下这份病例吧。

病例简介

个人信息：女性，46岁，已婚；

主诉：右颈部疼痛伴发热10天。

现病史：患者缘于10天前无明显诱因出现右颈部疼痛，吞咽时明显，可放射至右侧耳后部及颞部，呈持续性。伴随有发热，当时体温最高39.5℃。曾使用抗生素治疗，具体不详，效果欠佳，今为就诊收入院。

查体：体温：38.5℃，余生命体征稳定。甲状腺I° 肿大，甲状腺右叶有明显压痛，无触痛，无震颤，左叶无压痛及触痛。颈部未闻及血管杂音。余查体无特殊。

既往史：有乙肝病史，未规范治疗，具体不详；发病前一周有上呼吸道感染病史。

辅助检查：

血生化及免疫化学等

甲功五项

主要影像学检查

甲状腺彩超示：

1.甲状腺弥漫性病变并不均质改变，考虑甲状腺炎；

2.双侧颈部可见淋巴结（反应性）。

看到这里，大家是不是对上述的激素水平有了一点的头绪。彩超回报提示甲状腺炎，且患者存在有颈部疼痛及发热，旨在有炎症反应。在加入糖皮质激素治疗后症状缓解也比较明显。

经治疗缓解后患者出院并长期药物治疗，但最近的一次复查结果提示：

这张化验单又提示了什么？为什么在随访过程中却变成了甲减？

我们再次回到诊断上，原先检查结果中多方面提示考虑有炎症。而甲状腺炎在临床上最常见的也就是桥本甲状腺炎和亚急性甲状腺炎。

尽管桥本甲状腺炎多发中年女性，与此同时，甲状腺炎因自身免疫破坏的因素，会导致甲亢，稳定期和甲减的出现，因此桥本甲炎的患者在临床中可有不同的表现形式。但最大的鉴别要点在于：

桥本甲炎中抗体TPOAb为阳性，且查体并无颈部疼痛，压痛及发热。

因此该病例，还是考虑：亚急性甲状腺炎

不妨就这个病例来重新回顾一下这个疾病吧。

简介

在甲状腺炎的诸多病因中，有一类自限性的、较常见的类型，叫亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis, SAT），又称为 De Quervain 甲状腺炎、巨细胞甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎。SAT是由病毒感染或病毒感染后的炎症过程引起的。SAT多见于20至50岁的女性，以颈部疼痛、甲状腺肿大及触痛、全身炎症反应为主要特征。

如何诊断

目前针对该疾病诊断不一，但主要的依据是：

临床表现

关于治疗

这是一大重点，若早期没有明显的区分，则治疗会出现本质性的错误。该病的治疗原则主要是：消炎镇痛，缓解局部症状及减轻全身症状为主。这与甲亢的治疗完全不同，因此早期的鉴别是否为甲亢，为首要因素。该病的甲状腺毒症激素表现，最主要的原因在于：

病毒抗原特异性地与巨噬细胞结合，激活细胞毒性 T 淋巴细胞，并攻击甲状腺滤泡细胞。从而导致血清激素释放在血液中，导致甲亢的血清学变化。故不能使用抗甲亢药物治疗。既然治疗重点在消除炎症，因此以下药物可作为临床推荐：

但该病有一个特点，上面我们提到：巨噬细胞不断的攻击甲状腺滤泡细胞。随着病情的不断反复或者持续进展。滤泡细胞若储备充足，患者可长期维持甲状腺毒症反复发作或长久治愈。但不可避免的部分患者会出现永久性甲减。因此不难解释上述患者为什么会出现甲减。

本病的治疗原则主要是：

患者处于发病初期即“甲亢期”，伴有明显的甲状腺毒症时，可使用 β-受体阻滞剂控制心率，减少心肌耗氧量，改善心悸症状。

而且需要与甲亢鉴别；

对处于“甲减期”的患者，应注意临床观察，若甲状腺功能减低明显、持续时间较久者，可短期、小剂量使用甲状腺激素，但应密切监测甲状腺功能。

因为促甲状腺激素降低不利于甲状腺细胞恢复。

对 SAT 造成的永久性甲状腺功能减退，可考虑长期甲状腺素替代治疗。

通过上述的诊断方式及临床表现，回到病例中的种种表现，诊断亚急性甲状腺炎其实并不难。这是一个典型的患者，笔者大概总结一下其与经典甲亢的要点：

在临床中我们会碰到许多匪夷所思的病例。诊治病情，还需要我们多方位去了解。就如上述所说，单纯的激素变化，的确是片面之词，深入的去研究和探讨，才是解开疑惑最好的手段。

欲进入医学群，联系微信gabstudy

点击阅读原文，进入书籍宝库。