危重病气道管理的新进展
危重病气道管理的新进展
常德市第一中医医院ICU 邓彪
摘要
气道管理方面的专业知识对于任何护理危重患者的人员来说都是至关重要的技能。越来越多的文献表明，ICU的紧急插管与手术室选择性插管的围手术期结果存在明显差异。已经描述了许多降低重症患者气道管理相关的发病率和死亡率的策略。在这篇综述中，我们将对之前直接喉镜检查(DL)和可视喉镜检查(VL)的气道评估提供一个更新后的框架，使用新的药物，对ICU气管插管的现有观念进行评论，并对ICU气道管理中关键决策的人为因素进行处理。
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介绍
在过去的十年中，在降低与危重疾病的气道管理相关的发病率和死亡率方面取得了进展。自我们上一篇综述文章发表以来，重症领域看到了可视喉镜(VL)的广泛应用，新的药理学制剂的引入，以及围绕协议驱动的气道管理的高质量研究的发表。为了提供成人危重患者气道管理的更新和回顾，我们搜索了PubMed、Embase、Scopus、Google Scholar、Cochrane Library (Cohrane Collaboration)，以及检索到的文章参考文献。然后对2007年至2019年6月的出版物进行相关性检查和整合。有关所用搜索词的详细列表，请参阅附加文件1。出于本次审查的目的，我们假设读者具有气道解剖学的基本知识，并且精通气道管理的基本原理。
我们将讨论DL之前进行气道评估的MACHOCHA评分（Mallamapati分级，是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停，颈椎活动度，张口度，是否昏迷或缺氧以及有无麻醉师）的有效性的验证，预测困难VL的因素， 气道套件和清单的使用，以及患者体位和辅助氧气输送装置的使用。此外，我们讨论了VL在ICU中的作用，围绕快速序列插管(RSI)的争议，并提供了最常用的促进ICU插管的药物的最新总结。最后，我们回顾了有关气道管理中人为因素的相关文献。
ICU插管相关的发病率和死亡率
气道管理方面的专业知识对于任何护理危重病人的提供者来说都是一项至关重要的技能。与在手术室（OR）中进行选择性气道管理相比，在ICU中的气道保护带来了独特的挑战，并且与发病率和死亡率的增加相关联。在对英国所有国家卫生服务医院(UK)进行的为期一年的回顾中，第四次国家审计项目(NAP4)研究检查了麻醉期间的主要气道并发症，包括死亡、脑损伤、紧急手术气道和非预期入住ICU。这项研究发现，平均每百万全身麻醉中发生46起事件，或者说每22000人中就有一例，相关死亡率为百万分之5.6。来自美国(US)的公布数据显示，接受全身麻醉的患者死亡率为百万分之1.1。回顾文献检查ICU的气道管理描绘了一幅不同的画面。2004年Mort等人发现在入ICU之类的场所，紧急插管（EI）导致每50人中就有1人心脏骤停。
在83%的病例中，骤停的主要病因是低氧血症，定义为血氧饱和度降低< 90%（预氧时血氧饱和度能大于 90%）此外，63%的病例发现低氧血症为食管插管继发。
NAP4的第二部分进一步支持了这些发现，其中报告的25％气道事件发生在ICU和急诊科（ED）中，这些事件中有61％导致患者永久性伤害或死亡：与OR中的选择性气道管理相比，ICU / ED中紧急气道干预的风险高58倍。在Mort等人发表近15年后，De Jong等人发现了ICU插管每40例中就发生1例心脏骤停，与28天死亡率增加相关（危险比= 3.9 [2.4-6.3]）。
表1列出了可预测插管前心血管衰竭和心脏骤停的因素。
气道评估
许多常用的择期插管方法对于ICU患者是不可行的。根据一项研究，急诊科中只有26％的需要DL EI的患者能够配合Mallampati测试。另一项对838名患者的回顾性单中心研究显示，所有RSI失败，以及多达三分之二的非心脏骤停插管，都不可能进行Mallampati评分、颈部活动度测试或甲颏距离测量。如果可以评估，则下门牙不能咬到上唇是一个警示特征。最近，一项多中心研究开发并验证了一种结合解剖学、生理学和操作者特征的评分方法。MACOCHA评分使用基于DL困难插管的7个独立预测因子的12分制量表。较高的MACOCHA分数与插管困难的风险增加有关。研究者观察到敏感度为73%，特异度为83%，阴性预测值为98%，阳性预测值为36%(表2)。尽管VL在OR、ED和ICU中几乎无处不在，但关于困难VL的预测因素存在的数据较少。DL失败经常与声门无法显示有关，而VL失败通常与气管插管无法通过有关。气道水肿、气道出血、颈椎移动受限、肥胖和张口度小与首次尝试失败的可能性更高相关。
气管插管前准备、患者体位和快速序列插管术RSI
团队方法和协议
在气管插管之前，插管条件应尽可能接近理想状态。ICU护理的其他领域已经取得了几项进步，成为优化插管准备的一部分。在广泛采用核查清单checklist以防止中心导管相关的血行感染之后，其他医学领域也采用了类似的方法来标准化流程，并提高患者的安全性和疗效。通常，高保真模拟是用于让受训者熟悉新协议的入门场所。带着所有有助于进行侵入性操作的必要用品的工具包或手推车是最佳选择，以避免在最后一刻发现必须物品缺失。此外，一些数据表明，具有明确插管流程准则的团队方法有利于减少与EI相关的并发症
患者体位
手术室外插管的嗅物位实用性未知。最近一项对重症成年人的“倾斜”位置（床头抬高25度，面部与地板平行）与“嗅探”位置（躯干仰卧，颈部屈曲，头部伸出）的随机试验，发现平均BMI为27 “倾斜”位置增加了喉暴露的难度，增加了插管困难的发生率，并降低了使用DL的首次尝试成功率。最近的一项随机试验比较了VL期间两种位置的插管成功率并没有发现与另一位置的插管成功率有显著性差异。
预氧合和通气策略
新的文献强调了预氧作为气道管理中至关重要的一步的重要性，这使RSI不用球囊面罩通气（BMV）的传统观点受到质疑。此外，由于大多数ICU患者的生理储备低，有气管插管的适应症，因此在手术过程中危及生命的低氧血症是一个主要问题。在最近的一项美国多中心前瞻性试验中，研究人员将ICU患者随机分为BMV患者或诱导和喉镜检查之间不进行通气。BMV组较无通气组氧饱和度高，重度低氧血症发生率低。此外，尽管这项研究没有足够证据来显示误吸发生率的差异，但BMV组术者报告的误吸率低于无通气组。除非估计患者有最高的吸入风险，否则在EI之前包括BMV的气道通气策略的同时仔细监测面罩通气过程中输送的压力以免使胃吹入空气似乎是合理的。其他预充氧方式包括无创正压通气(NIPPV)和高流量鼻导管氧疗(HFNC)。NIPPV和HFNC的组合在防止插管过程中的脱饱和方面比单独使用NIPPV更好，并且比BMV更有效。相比之下，仅HFNC似乎等同于标准的BMV预氧。从ICU中检查插管的4个随机对照试验的数据中开发了预测插管期间缺氧的床边评分(表3)，此外，进行肺复张策略可能会改善插管后发生的低氧血症。
RSI中的争议
支持RSI的环状软骨压迫的放射学和临床证据仍然有些模棱两可，因为一项使用MRI研究的研究显示，下咽部(而不是食道)在环状软骨环之后，环状软骨加压会使下咽部明显受压。尽管如此，最近一项双盲前瞻性非劣效试验表明环状软骨压力在预防高危患者误吸方面缺乏效力。此外，有证据表明它可能会恶化喉暴露的质量，这一观察的一个解释可能是临床医生很难使用解剖标志来识别环状软骨环。
药理学
关于镇静催眠剂、神经肌肉阻滞剂(NMB)、NMB拮抗剂和升压药在ICU患者气管插管围手术期间药物管理中的最佳应用和适应症的新信息仍在不断发展。围绕最佳使用药理辅助药物以促进EI的决策必须高度个体化，并仔细考虑每个患者的情况和共病情况，以及临床医生对要使用的药物的熟悉程度。EI的常用药物列于表4中。
丙泊酚
丙泊酚是一种普遍应用的催眠药，因其适用于紧急情况和几乎没有残留的作用，并且易于滴定并且起效迅速，因此在手术室接受选择性和紧急气道管理的患者都可以使用。在患有心脏合并症且生理储备有限的患者中，它可能与严重的低血压和心动过缓有关，因此限制了其在ICU患者人群中的使用。尽管存在这些担忧，它还是ICU中其他常用诱导剂的诱人替代品，因为丙泊酚为气管内插管提供了优越条件，而无需使用肌肉松弛剂。减轻危重患者丙泊酚可预测的低血压反应的策略包括先发制人或同时使用升压药治疗，以及对有低血容量症状的患者进行明智而审慎的补液。在一项对472名在内科重症监护室接受紧急插管的连续患者进行的回顾性研究中当药物的初始剂量限制在0.5-1mg/kg。使用丙泊酚似乎是安全的，低血压发生率低(4%)，血管升压药可立即获得，并在59％的病例中用于气管插管时的血流动力学支持。
同样，在依托咪酯和丙泊酚以促进血压正常和高血压创伤患者中的RSI的回顾性比较中，当丙泊酚剂量受到一定限制时，对血液动力学没有统计学上的显着影响，并且血管加压药可立即用于血液动力学支持。其他旨在减轻丙泊酚相关低血压副作用的策略包括氯胺酮和异丙酚(“ketofol”)的联合用药，这在病例系列中已有描述，似乎是一种安全的替代诱导剂，但在维持血流动力学方面不优于减少剂量的依托咪酯。
依托咪酯
依托咪酯作为诱导剂，由于担忧其对肾上腺抑制的而失去了优势；然而，依托咪酯的临床应用和安全性问题仍需平衡，以利于脓毒症或败血性休克的体征和症状的危重患者进行EI。这些发现在Cochrane Group进行的分析中得到了证实，该分析没有确凿的证据表明依托咪酯会增加危重病人的死亡率或医疗利用率。
氯胺酮
氯胺酮越来越受欢迎，因为它的拟交感神经特性来自对儿茶酚胺活性的增强，从而产生积极的血液动力学特征，因此可作为一种诱导剂促进危重病人的EI。与依托咪酯用于创伤患者的RSI相比，两种药物在包括首次通过成功率在内的气管插管结果相似与依托咪酯用于创伤患者的RSI相比，两种药物在包括首次通过成功率在内的气管插管结果相似。在一项针对655名危重患者的前瞻性试验中，他们随机分配给依托咪酯或氯胺酮以促进RSI，作者发现插管条件无显着差异，并且与这两种药物均无严重不良事件发生。然而，依托咪酯组发现的肾上腺皮质功能不全的比例明显更高。在危重、儿茶酚胺耗竭的患者中，氯胺酮可起到直接的负性肌力抑制作用，应保持警惕。
右美托咪啶
右美托咪啶作为辅助治疗危重气道的效用似乎是有限的，因为它起效缓慢，而且推注给药可能导致明显的副作用，如低血压和心动过缓。
神经肌肉阻断剂(NMBA)
在过去的十年中，危重病医学在支持NMBA用于危重病人插管的新证据的基础上，见证了实践的转变。基于前瞻性观察研究，使用NMBA促进危重患者插管似乎增加了首次尝试插管成功率而不增加并发症发生率。舒更葡糖Sugammadex 是一种能迅速逆转类固醇NBMAs作用的药物，其可用性可使罗库溴铵的使用成为一种更有吸引力的选择，以优化插管条件，而不会出现与琥珀胆碱的使用相关的副作用(如高钾血症)。最近的一项Cochrane分析发现，将琥珀酰胆碱与罗库溴铵(0.9-1.2 mg/kg剂量)进行比较以促进EI时，插管条件的质量没有差异。
舒更葡糖Sugammadex
Sugammadex是一种经修饰的γ-环糊精，通过形成稳定的1∶1复合物，迅速逆转类固醇神经肌肉阻断剂罗库溴铵和维库溴铵的作用，导致药物的包封(螯合)，从而减少可用于在神经肌肉接头处结合烟碱乙酰胆碱受体的游离NMBA量。对这种逆转剂的全面评述已经发表。在无法插管，无法在ICU紧急气道处理期间通气的患者中，已接受罗库溴铵或维库溴铵插管剂量的患者，以16 mg / kg IV的剂量给予舒更葡糖，可逆转深层神经肌肉阻滞 （定义为在给药后约3分钟内4个成串刺激[TOF]恢复到0.9的时间），重要的是要注意，与给予琥珀酰胆碱后自行恢复的患者相比，在接受罗库溴铵NMBA患者给予舒更葡糖后逆转的康复明显更快。这在预期困难的插管的背景下特别相关，到目前为止，由于琥珀酰胆碱的作用持续时间短得多，因此支持使用琥珀酰胆碱来促进危重患者的RSI。此外，在深度神经肌肉阻滞的情况下，乙酰胆碱酯酶抑制剂将不能替代NMBA。对于在TOF刺激下恢复两次抽搐的患者，剂量指导为2 mg / kg，对于表现出1-2次强直性计数（PTC）的患者，剂量指导为4 mg / kg。在一般患者人群中，与新斯的明相比，使用舒更葡糖可以减少40%的不良事件，特别是在心动过缓的发生率方面。虽然文献中关于危重患者使用舒更葡糖的安全性数据很少，但它在患有心脏、肺部和肝脏疾病的患者以及病态肥胖患者中的使用似乎是安全的。对于轻度至中度肾功能不全的患者，建议谨慎使用，因为该药物会在肾脏中原样排泄。虽然制造商不建议在严重肾功能不全的患者中使用舒更葡糖，但可以通过血液透析去除罗库溴铵舒更葡糖复合物。
危重病人插管时的血流动力学支持
正在进行紧急气道管理的危重症患者存在围术期低血压的风险，这可能导致心脏骤停，尽管需要更多的前瞻性研究来验证正在接受紧急气道管理的危重患者的血流动力学支持的最佳策略，但在插管前为患者制定个性化计划似乎是审慎的做法。文献中已经描述了两种主要的药理支持选择：弹丸或推注血管加压药（PDP）以及在插管期间或插管后连续输注血管加压药。ICU插管期间用于PDP治疗的升压药的选择包括去氧肾上腺素，麻黄碱，去甲肾上腺素和肾上腺素的剂量策略见表5。肾上腺素和去甲肾上腺素更常用于持续输注。重要的是要注意，指示持续输注的强效血管加压药（例如肾上腺素和去甲肾上腺素）的稀释会引起用药错误的额外风险。有经验的提供者必须非常谨慎地将其用作推注剂。
ICU气管插管的当前理念
随着光纤设备的进步和小型化，视频喉镜在OR、ED和ICU中变得更加经济和更频繁，并且许多从业者已经采用VL第一种方法进行气管内插管。最近发布的一项对澳大利亚和新西兰ICU的实践调查显示，VL的普及率几乎是普遍的，但只有43％的受访者将其用作一线设备。2014年对已发表的将VL与DL进行比较的随机试验和观察性研究的综述发现，VL降低了气管插管困难的风险，改善了喉镜的可视性，并增加了首次插管成功率。
一项评估危重成人气管插管的全面系统综述确定了9项研究(7项在2014年后发表)，将VL与传统DL进行了比较。尽管设置，设备和操作员不同，但作者得出的结论是VL并不能提高插管时间或首次尝试成功率。此外，在对9项试验中的2项进行事后分析中，作者发现证据表明，严重的脱氧合事件和危及生命的并发症发生率更高，并且与VL相关的严重颅脑损伤亚组的死亡率更高。这些发现与Cabrini等人的发现相结合，可为重症患者使用VL提供警示提示。
与任何操作一样，操作者的经验对成功产生了深远的影响，并且在不同的环境中和在具有不同经验水平的操作者之间进行了额外的研究。使用弹性气管插管探条可以提高首过成功率，在我们的实践中，DL、VL和探条都是可选择的，选择由操作者决定。此外，如果临床情况允许，我们有设备可用于清醒患者的VL或柔性光纤插管。
人为因素
根据NAP-4的报告，不充分的培训和经验，不遵守指南，以及没有为失败制定计划，被认为是导致不利结果的因素之一。人为因素被认为是造成至少40%的不良结果的原因，并且已经采取了应对人为因素和团队动态的努力。有一些证据表明，在模拟和现实生活中使用认知辅助工具，可能会改善危机情况下的技术表现和团队沟通，尽管认知辅助工具的质量各不相同，还需要进一步研究。Vortex方法是一种系统，旨在在危机期间支持决策过程，以降低气道干预措施（从面罩换气失败，LMA和插管失败到追求手术气道）的认知负荷（图1），作为持续专业发展的一部分，澳大利亚和新西兰麻醉师学会现已要求对困难气道进行基于模拟的团队培训。Johns Hopkins医院的一个跨学科的跨专业团队已经制定了一项针对全系统的综合计划，以解决困难气道管理的安全性和有效性。该计划的重点是建立反应团队，标准化反应流程，监视团队活动和结果以及基于团队的多专业模拟培训。最近发布的该计划的10年经验表明，没有发生与气道相关的死亡，预警事件，也没有针对成年患者的医疗事故索赔。
总结
尽管技术进步和新药物的引进，危重病人的气道管理仍然充满挑战，需要更多的研究来确定最佳策略。Quintard等人提出了一种用于气管插管时期方法的算法，该算法涵盖了此更新中涵盖的许多概念（图2）。
我们对NMBAs促进EI的效用的看法已经发展，有证据表明，在合适的患者中，它们可以减少与EI相关的并发症。ICU项目应投资于围绕团队建设的战略，并建立方案和临床实践指南，以协助提供者参与EI。应标准化包括促进EI的光纤技术在内的可用设备，并制定强有力的培训计划，以优化患者护理并最大程度降低并发症风险。高仿真模拟培训程序应更加普遍，危机模拟可以成为支持有效团队培训和保持操作者能力的一个重要的工具。最后，提醒参与急诊的临床提供者，为了防止严重低氧血症和相关的不可逆终末器官损伤，提供充分的通气优先于气管插管，以保持充分的氧合并确保良好的患者预后。