危重病人的气道管理

重症医学科 重症行者翻译组

张雯予 曹丹丹 译，王金荣 校

目的

提供一种基于证据的方法，以提高首次气管插管的成功率，同时保证危重病人安全。

最新发现

尽管对危重病人的管理取得了进展，但气管插管仍然是一项高风险操作，与患者发病率和死亡率增加相关。最新干预措施，以提高患者安全和首次气管插管成功率为目的，强调气道管理要优化患者生理，减少反复尝试、血氧饱和度降低和血流动力学不稳定风险。其中包括插管前后改善氧合的各种措施，如诱导麻醉和喉镜检查之间使用无创通气、经鼻高流量或温和面罩通气；使用可视喉镜和探条；仔细选择药物包括神经肌肉阻滞剂；改进策略以避免血流动力学不稳定；改善氧合策略并考虑人为因素。

总结

给危重病人插管时，必须认识到这些挑战，使用适当的干预措施，提高首次插管成功率，同时保证患者安全。本综述将根据目前证据、各种指南和专家意见提出建议。进一步的研究，将帮助我们更好理解改善患者结局的最佳策略。

关键词

ICU气道管理；困难气道；预充氧；快速流程化气管插管；危重患者气管插管

引言

气管插管是危重病人最常用的气道管理技术之一。危重病人存在“生理性困难”的气道，潜在的低氧血症、低血压、代谢性酸中毒和其他生理紊乱，增加了气管插管过程中的并发症风险。与手术室气道管理相比，危重患者气道管理的紧迫性、高吸入风险、操作水平参差不齐、先进气道设备有限和插管条件复杂，使得插管过程更有难度 （表1）。这些挑战使危重病人的气管插管成为高风险操作，并发症增加至22-54%，包括低氧血症、低血压、心律失常、心脏骤停和死亡。

第四次英国国家审查结果表明，在ICU病例中有61%的死亡或脑损伤，与气道并发症相关，麻醉期间这一比例仅为14%。未使用二氧化碳描记仪、计划不周、对高风险气道认识不足、缺乏先进的气道管理技能和设备等是主要原因。最近各国际学会推出三个指南，建议用一种算法来管理气道，重点提高危重病人气管插管安全性。最近有综述强调了减少并发症的注意事项。本综述将提供一种基于证据的方法，以最大限度地提高患者安全性，并提高危重病人首次插管成功率。气管切开和气管切开拔管不在讨论范围内。

ICU患者气管插管指征

最常见适应症包括：

（1）需要行有创机械通气（血流/通气不足、休克、心脏骤停、高碳酸血症、控制过度通气、需要神经肌肉麻醉、术后选择性通气）

（2）保护气道，防止胃内容物吸入

（3）缓解上气道阻塞

（4）气管支气管灌洗

气管插管计划和流程

临床病史及检查

除了询问现病史和既往史，还应向患者或家属询问与气道管理有关的病史，包括最后一次经口摄入的时间、使用琥珀胆碱或其他药物的禁忌症、药物过敏史、睡眠呼吸暂停史、有无假牙、松动或牙齿缺失，以及有无气管插管困难病史。

气道评估

因为气管插管的紧急性或病人不合作，对危重病人气道评估往往是不可行的。最近对3万多名手术室患者进行了系统回顾和Meta分析，分别比较了不同的临床试验来预测困难气管插管的原因，结果表明，下切牙不能咬合上唇、舌骨距离短、下颌后缩及改良Mallampati评分的阳性似然比分别为14,6.4,6和4.1。MACOCHA评分 (Mallampati分级、阻塞性睡眠呼吸暂停、颈椎活动性、开口程度、出现昏迷或低氧血症、以及麻醉师的存在)考虑到解剖、生理和操作特点，执行简单，可能更适合用于危重病人（表2）。

Check list应用

一辆配有所有插管必需品的推车，方便气管插管、改善氧合和血流动力学支持，对于避免在最后一刻缺乏必要设备、确保安全是必不可少的。Check lists可能助于确保采取必要准备和预防措施。首项随机试验研究了ICU气管插管前使用Check lists的效果，与常规护理相比，两组在气管插管后2分钟内诱发的最低血氧饱和度和最低收缩压没有差异。然而，Checklist没有包括旨在优化生理的干预措施，例如无创通气、液体负荷、早期使用血管加压素，这可能解释为什么Checklist不能影响特定结局。此外，参与研究的ICU在使用其他方面的Check list方面经验丰富。因此，对照组核对项目可能存在较高的外显性。无论如何，对于经验不足的人来说，将包含提高氧合和优化血流动力学干预措施的一份预插管Checklist，纳入ICU气管插管bundle，对于减少致命并发症可能是有效的。

团队准备

两名气道操作人员中至少有一个经验丰富，可以减少气管插管并发症。在进行气管插管之前，团队成员之间应该就气道问题、气道计划、后备计划以及成员角色和责任进行明确沟通。

气管插管流程

认识到患者的生理紊乱会增加气管插管并发症风险，因此必须特别注意优化患者生理，提高首次气管插管成功率。上述建议的策略见表3。

患者体位

与完全平卧相比，“溴气位”或半直立“倾斜位”是否更适合声门显示和气管插管，仍有小小争议。半直立可改善预氧合，防止功能残余量降低，并降低误吸风险。最近一项多中心试验表明，与溴气位相比，倾斜位会增加气管插管难度，本试验中倾斜位可能不是最理想的，解释结果时应该加以考虑。一项前瞻性观察研究表明，与仰卧位相比，倾斜位首次气管插管成功率有所提高。一项大型回顾性研究表明，倾斜位和溴气位结合显著降低了并发症发生率。然而，还缺乏随机临床试验。最近指南推荐了head-up体位，特别是误吸高风险或低氧患者

预充氧和呼吸暂停期间氧合

缺氧是危重病人气管插管的主要并发症。比较了不同的预充氧和呼吸暂停期氧合策略，以增加呼吸暂停期(诱导呼吸暂停后低氧时间间隔)的安全。可以使用简单面罩、高流量氧疗(HFNO)、NIV面罩或这些设备的组合进行氧气输送。除氧合外，HFNO还产生PEEP。NIV通过压力支持增加分钟通气量，减少右室前负荷和左室后负荷，来改善氧合、提供PEEP和通气， 在PROTRACH研究中，既往无低氧血症(PaO2/FiO2≥200mmHg)的患者随机应用HFNO（从诱导至插管）或面罩进行预给氧。虽然HFNO不能提高气管插管时最低血氧饱和度，但该组气管插管并发症更少。在气管插管过程中，给予15L/min的鼻导管吸氧并没有增加最低氧饱和度。在FLOR-ALI2研究中，133名接受气管插管的危重患者被随机分为NIV或HFNO组，严重低氧血症发生率无差异。然而，在P/F<200亚组中，NIV的潜在益处是可见的。概念论证研究OPTINIV显示，在降低气管插管时的低氧血症方面，与单纯NIV相比，呼吸暂停期间NIV加用HFNO预充氧更有效。然而，还需要更多的研究来证实这一点。

现有证据来看，NIV似乎是预充氧以增加氧储备的首选方法，特别是严重缺氧患者。在非严重低氧血症患者中，与气囊活瓣面罩预充氧相比，HFNO的气管插管相关并发症较少。

麻醉诱导

危重症患者通常需要减少全身麻醉，用于麻醉诱导的药物会增加血液动力学和呼吸相关并发症风险。麻醉诱导时可因丧失呼吸代偿而加重低氧血症，是气管插管时低氧血症的重要危险因素。在诱导过程中减少患者的分钟通气量，可使代谢性酸中毒的呼吸代偿能力减弱，加重酸中毒和休克。氯胺酮和依托咪酯是危重患者的首选，因为它们对于血流动力学的作用是正面的。

丙泊酚

即使不使用肌松剂，丙泊酚也能为气管插管提供良好条件。但它可能不适用于大多数休克、血容量过低、伴有生理储备有限的危重心脏病患者，因为在使用后可能出现血压急剧下降甚至心动过缓。然而回顾性研究表明，当应用了各种防治低血压的策略包括补液和血管升压药物时，丙泊酚的使用是安全的。

依托咪酯

基于肾上腺抑制的考虑，我们对依托咪酯的使用持保留态度。然而，一项主要包括观察性研究和Cochrane分析的荟萃分析表明，单剂量依托咪酯与脓毒症和危重患者的死亡率均无关。如果依托咪酯用于感染性休克，应考虑补充皮质类固醇。

氯胺酮

氯胺酮是一种很受欢迎的诱导药物，因为可以保护危重患者血流动力学，除非存在禁忌。在一项对655名危重症患者的试验中，在快速程序化诱导气管插管（RSI）中随机使用依托咪酯或氯胺酮，在插管状态或严重不良事件方面没有发现差异。然而，依托咪酯组肾上腺功能不全的发生率较高。一项在成年创伤患者中比较两种药物的研究显示，在用于RSI时，首次插管成功率、ICU住院天数、机械通气天数和死亡率，两者没有差异。

RSI的争议

危重病人可能伴有危重症相关的胃瘫，或气管插管时可能没有禁食。因此，常规的RSI包括给药快速起效(诱导剂和肌松剂)、环状软骨按压术和在诱导和气管插管之间中断通气，以限制胃胀气，从而减少肺误吸。

使用神经肌肉阻滞或自主呼吸

危重症患者RSI有较高的首次插管成功率和较低的相关并发症风险，因此所有患者都应考虑RSI。已证明使用神经肌肉阻断剂可以改善面罩通气、改善插管条件、消除上气道肌肉张力包括喉痉挛和优化胸壁顺应性。然而，在危重患者中诱导呼吸暂停可能导致快速低氧(继发于功能残余容量丧失、高代谢率、生理性分流和呼吸灌注不匹配)，强调了围插管期和抢救氧合的重要性。由于担心在进行神经肌肉阻滞后无法面罩通气，所以不愿意使用这些药物。然而最近的指南建议即使在不能插管、不能呼吸的紧急情况下也要使用这些药物。

一项在危重患者中比较琥珀酰胆碱和罗库溴铵的研究发现，两种药物在氧饱和度降低和首次气管插管成功方面没有差异。紧急情况下，可考虑舒更葡糖快速逆转罗库溴铵效应。然而，关于其在危重患者中安全性的数据有限。琥珀酰胆碱应谨慎使用，因为它可在危重患者中引发致命性高钾血症。

在手术室中使用可视喉镜或纤维支气管镜进行清醒气管插管具有较高的成功率和安全性。然而，这需要患者的配合和临床医生的专业技术，但是对于那些病情不稳定或者不配合的危重患者来讲可能是行不通的。

环状软骨按压术的使用

环状软骨按压术的使用仍有争议。Cochrane的回顾性总结还需要更多的证据。最近一项双盲随机研究显示，在预防高危患者误吸时，假装按压环状软骨效果并不逊色。临床医生经常难以识别环状软骨。此外，有证据表明按压环状软骨可能会破坏喉部视野，从而阻碍气管插管成功，甚至是面罩通气。尽管如此，一些学会指南仍然推荐在RSI时按压环状软骨。

RSI期间面罩通气

在RSI期间，由于给予神经肌肉阻滞和气管插管所导致的肺内通气中断，危重病人低氧血症的风险高。在PREVENT研究中，401例危重患者在麻醉诱导至气管插管期间随机选择面罩通气或不通气。接受通气治疗的患者严重低氧血症(氧饱和度<80%)的发生率较低，且肺误吸风险不增加。虽然这项研究不是针对肺误吸的，但它提供了一些证据，即RSI期间温和面罩通气可以减少缺氧，特别是在高风险患者中。

气管插管时的血流动力学支持

近一半危重病人在气管插管后出现低血压。使用麻醉诱导剂和正压通气会导致这种情况的发生。血流动力学不稳定是包括死亡率在内的不良结局的独立预测因素。低血压和低氧饱和度的联合作用使心脏骤停可能性更大。补液和血管升压药物常用于预防和治疗低血压。作为气管插管集束化管理的一部分，已证明气管插管前补液可以减少致命性并发症。然而最近的一项试验显示，尽管没有对患者进行风险分级，但气管插管前常规补液没有益处。在气管插管时预防性使用血管升压药物代替补液以防止低血压可能是一种替代方法，并且需要进一步研究。

气管插管装置的选择

可视喉镜

一项荟萃分析比较了直接喉镜和可视喉镜用于手术室外紧急气管插管，结果显示在ICU患者亚组中，可视喉镜下首次气管插管成功率较高，食管插管的成功率较低，但总体成功率不高。值得关注的是，使用可视喉镜与更多致命性并发症相关，包括动脉低血压。最近的一项荟萃分析比较了可视喉镜和直接喉镜，包括超过2000名危重患者的9项随机对照试验。使用可视喉镜并没有提高首次插管成功率，即使是根据操作者的经验评估研究。纳入这些荟萃分析的一些研究显示，使用可视喉镜出现严重危及生命并发症的发生率较高。对这些结果的一个解释是，当可视喉镜观察到清晰的喉部时，也未能中止气管插管尝试，导致呼吸暂停时间延长和并发症的发生。纳入的研究存在异质性，部分为低质量研究。然而，尽管最近证据不支持在ICU气管插管中常规使用可视喉镜，但与直接喉镜相比，可视喉镜使声门可视化，成为ICU困难气道管理的重要工具。如果可行，在预期的困难气道情况下，带有刚性导管的广角可视喉镜优于传统形状可视喉镜。未来试验将更好地定义可视喉镜在ICU中的作用，并将不良反应(如严重并发症)，而不是仅将首次气管插管成功率作为主要结局。

使用探条

最近一项随机试验，比较了在急诊科至少有一种困难气道特征的患者，使用导丝和探条进行气管插管的效果。探条组的首次插管成功率明显较高。这是一项单中心研究，研究对象是有使用探条经验的操作者。因此，这些发现的普遍性是不确定的。尽管如此，对于那些有使用经验的操作者来说，建议使用探条来帮助初次气管插管似乎是合理的。

确认气管插管位置

使用二氧化碳波形图确认气管插管(5-6个一致的波形，没有下降)。在NAP4报告中，未使用二氧化碳波形图导致ICU 17例死亡或脑损伤。食道插管和插管意外移位占死亡或脑损伤事件的82%。本报告强烈建议在所有危重病人中使用二氧化碳检测法来确认气管插管。

抢救性给氧

如果患者在尝试插管时血氧饱和度降低，第一步应该进行面罩通气。利用口咽气道，双手操作优化面罩通气。如果面罩通气不充分，插入声门上气道装置(SGA)。这些装置被设计成盲插，以在喉入口周围形成密封。第二代SGA设备应作为首选，因为它有助于胃减压并提供更好的喉部密封。危重症患者使用SGA进行抢救通气往往可以挽救生命，应加以实践。由于它不是用于ICU的常规气道管理，重症监护专家可能不熟悉或未接受过使用它的培训。NAP4报告的结论是，在接受紧急手术气道抢救的患者中，有一半没有植入SGA。此外，在手术切开环甲膜后插入通常是成功的，这表明环甲膜切开是可以避免的。

在SGA插入、抢救通气成功和氧饱和度恢复后，应考虑以下选择之一：危重患者明确需要进行长时间机械通气的，应在气道专家的支气管镜指导下通过SGA进行气管插管或行外科/经皮气管切开术。

如果SGA插入不成功，面罩通气、使用最佳技术和神经肌肉阻滞尝试也不成功，即使氧饱和度保持不变，也应立即进行环甲膜切开。

环甲膜切开术的最佳方法仍有争议。应该进行外科手术或宽口径环甲膜切开术(商用套件)。环甲状膜穿刺切开术需要经气管喷射通气，这在ICU通常是不可行的。

非计划困难气管插管后，监测病人的并发症是必要的。注意气道水肿并适当治疗。可能需要专家进行进一步的气道检查，特别是在发生气道损伤的情况下。在可行的情况下，记录困难情况并向患者或家属咨询是必不可少的。

插管后的护理

气管插管后，如有需要，使用适当的镇静，启动机械通气。记录气管导管在门齿(或鼻子)水平上的精确标记。在每个护理班次中，最好记录气管导管的位置，以检查导管是否移位。气管插管后胸片检查，确认气管插管及鼻胃管位置。鼻胃管喂养应该在确认后才可以开始。每天使用气囊压力表监测气囊压力，时刻保持在20 ~ 30cmH2O，以减少压力性坏死、黏膜缺血和误吸的风险。根据需要使用密闭吸引系统进行气管抽吸，保持气管插管畅通。

气道管理中的人为因素

“人为因素”指的是个体、团队、患者、环境和制度特征如何影响人的行为，而人为因素反过来又会影响临床医生在气道管理过程中的技术和非技术技能。由于危重症患者气道管理的复杂性和挑战，人为因素变得极其重要。认知负荷超限、情境意识缺失、定位错误和糟糕的决策能力都会在压力环境下发生。根据NAP4报告，至少40%的不良结果是人为因素造成的。在导致不良结果的因素中，被确认的有培训和经验不足、不遵守指导方针和未能预测到失败。团队成员之间提前沟通气道计划和后备计划，包括向团队成员分配角色和职责，可以帮助克服其中一些问题。有一些证据表明，在模拟和现实生活中使用认知辅助，在危急情况下可能会提高技术表现和团队沟通，然而，这一领域需要进一步的研究。涡流（Vortex）疗法是一种认知辅助疗法，用于在气道危机时支持决策过程和帮助临床医生。

未来研究

未来研究需要寻找最佳的干预措施，减少气管插管时高发生率的心肺并发症。旨在提高首次气管插管成功率的干预措施，应与优化生理的干预措施相结合。未来试验应着眼于更好地定义可视喉镜在ICU中的作用，特别是在气道辅助物的适当使用和不良结局方面(如严重并发症)，而不是仅将首次气管插管成功率作为主要结局，成功使用可视喉镜辅助气管插管需要理想的声门视野。一项正在进行的大型国际观察性研究(INTUBE, NCT03616054)，将提供关于目前全球危重患者气管插管相关并发症发生率和气道管理实践的数据。对真实世界实践的了解，可能有助于制定旨在实现生理优化和减少气管插管相关风险的策略。床旁即时超声可能有助于识别肺误吸高风险患者，并应在危重病人中进一步研究。

结论

危重病人气管插管仍然是一项高风险操作。危重病人存在生理性困难气道。认识到这些患者气管插管过程中的各种挑战，并使用适当的干预措施来提高初次插管成功率，同时保证患者安全是至关重要的。进一步研究将帮助我们更好地了解改善患者结局的最佳策略。

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