慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南（2022年版）

慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南

引用：上海市肾内科临床质量控制中心专家组. 慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南（2022年版）[J]. 中华肾脏病杂志, 2022, 38(5): 453-464. 

前言

慢性肾脏病（CKD）具有患病率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点，是心脑血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤等疾病之外，又一严重危害人类健康的疾病。近年来CKD 患病率逐年上升，全球一般人群患病率已高达14.3%，我国横断面流行病学调查研究显示，18 岁以上人群CKD 患病率为10.8%。随着我国人口老龄化和糖尿病、高血压等疾病的发病率逐年增高，CKD发病率也呈现不断上升之势。为了唤起民众和政府对CKD 的重视，便于业界学术交流，美国国家肾脏基金会（NKF）所属“肾脏病预后质量倡议（ KDOQI）工作组”于2002年制定了CKD定义和分期标准。2005年“改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）”对该标准修改后在世界范围内推广应用，并于2012年组织工作组制定CKD临床实践指南。2020年后KDIGO为更新和补充2012 版CKD 临床实践指南，又进一步制定了CKD早期诊断与干预共识、CKD 糖尿病管理临床实践指南及CKD血压管理指南。


本临床实践指南根据循证医学证据将推荐程度分为强推荐（Ⅰ）和弱推荐（Ⅱ）两种，证据质量分为高（a）、中（b）、低（c）三级（表1），如（Ⅰc）代表：“强推荐”，证据质量为“低”；标识在句号内的表示该句子的推荐强度和证据质量，标识在句号外的表示该段落的推荐强度和证据质量。

诊断和分期标准

一、CKD 定义

肾脏结构或功能异常＞3个月。（Ⅰc）

二、CKD 诊断标准

出现表2 中任意一项指标，持续时间超过3 个月，即可诊断CKD。（Ⅰc）

三、CKD 分期

基于估算肾小球滤过率（eGFR），CKD 分为5 期，见表3。（Ⅰc）

四、CKD 危险分层

CKD 不良预后的影响因素包括：（1）CKD 病因；（2）CKD分期；（3）白蛋白尿分级；（4）其他危险因素和合并症。根据CKD 分期和白蛋白尿分级进行CKD 危险分层，分为1级（低危）、2级（中危）、3级（高危）和4级（极高危），见表4。（Ⅰc）

CKD 筛查

一、筛查的意义

CKD 往往起病隐匿，患者长期处于无症状阶段，疾病知晓率低。当疾病发展至G3 期时，患者发生并发症风险和进展至ESKD 的风险显著增高；CKD 如能得到早发现、早治疗，病情可得到良好控制，甚至可以逆转，所以筛查CKD意义重大。

二、对象和方式

CKD 进展评估及防治

一、CKD 进展评估

1. GFR 降低：CKD 分期改变，eGFR 较基线值下降≥25%。（Ⅱc）

2. CKD 快速进展：eGFR 下降速率持续大于每年5 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1。（Ⅱc）

建议CKD 患者每年至少检测一次eGFR 和UACR，进展风险较高或检测结果影响治疗方案时，频率应适当增加，见表5。（Ⅰc）

二、利用模型预测CKD 进展风险

建立理想的CKD 风险评估模型可预测CKD 进展风险，有助于制定筛查和监测频率，但目前尚缺乏公认有效的模型。现有模型对于非糖尿病患者纳入包括年龄、性别、种族、低eGFR 水平、心血管疾病史、吸烟史、高血压、体重指数（BMI）和UACR 水平等参数预测5 年CKD 发生的风险；对于糖尿病患者，还包括糖尿病药物、糖化血红蛋白水平和两者之间的相互关系预测5 年CKD 发生的风险^[16]（Ⅱb）。

三、CKD 进展防治

（一）调整生活方式

1. 体育锻炼：推荐CKD 患者在医师指导下参加能够耐受的体育锻炼（每周至少5次，每次30 min）。（Ⅰc）

2. 保持健康体重：维持BMI 18.5~24.0 kg/m² 。（Ⅰc）

3. 戒烟。（Ⅰc）

4. 其他：规律作息，避免疲劳；防止呼吸道感染的发生；放松心情，避免情绪紧张。（Ⅰc）

（二）营养治疗

1. 蛋白质及热量摄入：

2. 盐摄入：成人CKD 患者钠摄入量＜90 mmol/d（氯化钠5 g/d）。（Ⅰb）

3. 其他营养物质摄入：鼓励CKD 患者参加有关病情严重程度及钙、磷、钾、蛋白质、嘌呤摄入量方面的健康教育。推荐饮食方案时，应考虑到文化差异、食物是否耐受、是否容易获得、烹饪技巧、并发症和成本等。（Ⅰc）

（三）控制蛋白尿

1. 定义：每日尿蛋白量＞150 mg 或UACR＞30 mg/g称为蛋白尿。UACR 在30~300 mg/g 之间称为微量白蛋白尿, ＞300 mg/g称为大量白蛋白尿。测定尿中蛋白质或白蛋白有多种方法和表达方式，它们之间的换算和临床意义见表6。由于测定UACR 方法准确，重复性好，故推荐以UACR作为CKD筛查和随访的指标（Ⅱc）。

2. 危害：过多的白蛋白等蛋白质经肾小球滤过及肾小管重吸收，可损伤肾小球滤过膜和肾小管细胞，促进肾小球硬化和肾小管间质纤维化。

3. 控制目标：糖尿病CKD 患者尿蛋白控制目标应为UACR＜30 mg/g，非糖尿病CKD 患者尿蛋白控制目标为UACR＜300 mg/g。（Ⅱc）

4. 控制措施：

（四）控制高血压

1. 定义：在未使用降压药物情况下，诊室收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg，称为高血压。诊室血压虽是诊断高血压的标准，但可能存在“白大衣高血压”，动态血压和家测血压测量可作为诊室血压的补充，其诊断标准见表7。

2. 标准化血压测定方法：测量前30 min 内患者不吸烟、不喝咖啡、不进食、不运动；测血压房间要安静，温度舒适；测量前休息3~5 min，测量时或测量间歇时不说话。诊室血压每次就诊时连续测量3 次，每次间隔1 min ，计算后2 次测量的平均值。如果第1 次测量血压值＜130/85 mmHg，则不需要再进行测量。

3. 危害：高血压是CKD 常见并发症，其本身可导致肾损害，也可促进CKD 进展，还能引起心、脑及周围血管等靶器官损害，更使CKD患者预后不良。

4. 控制目标：无论是否合并糖尿病，UACR≤30 mg/g时，维持血压≤140/90 mmHg；UACR＞30 mg/g 时，控制血压≤130/80 mmHg。（Ⅰb）

5. 控制措施：应根据患者病情，合理选用降压药物，做到个体化治疗。无蛋白尿CKD 高血压患者可选择ACEI、ARB、钙通道阻滞剂（ CCB）等；有蛋白尿CKD 高血压患者首选ACEI 或ARB；为提高高血压达标率，推荐使用单片复方制剂或组合制剂[如缬沙坦氨氯地平、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）；严重高血压者可选择3种或3种以上的抗高血压药物联合治疗（Ⅰb）。老年患者应综合考虑年龄、合并症等情况，并密切关注降压治疗相关不良事件，如电解质紊乱、急性肾损伤、体位性低血压等。

（五）控制高血糖

1. 定义：

2. 危害：DKD是糖尿病最常见的微血管并发症之一，无论是1 型还是2 型糖尿病，25%~40%患者可出现肾脏受累。2型糖尿病患者中，5%在确诊时就已出现肾损害。高血糖造成的肾脏血流动力学变化及代谢异常是肾损害的病理基础。

3. 控制目标：HbA1c目标值为7.0%以下（Ⅰa）。糖尿病患病时间短、预期寿命长、无心血管并发症并能很好耐受治疗者，可更加严格控制HbA1c（＜6.5%）；预期寿命较短、存在合并症多或低血糖风险者，HbA1c 目标值可放宽至8.0%（Ⅰc）。

4. 控制措施：钠-葡萄糖共转运蛋白2（ SGLT2）抑制剂具有降糖以外的肾脏保护作用（Ⅰa）。另一类降糖药胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide 1, GLP-1）受体激动剂除了可显著降低糖尿病患者心血管事件外，初步证据显示可改善肾脏预后（Ⅰb）。对于2 型糖尿病合并CKD，当eGFR≥45 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1 时，推荐二甲双胍联合SGLT2 抑制剂作为一线降糖方案（Ⅰb）。当血糖未能达标或不宜使用SGLT2 抑制剂时，建议加用GLP-1 受体激动剂（Ⅰb）。当eGFR 30~44 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1，二甲双胍应减量，并注意监测eGFR 变化；当eGFR＜30 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1时，二甲双胍和SGLT2 抑制剂均不建议使用（Ⅰb）。其他种类降糖药物的选择应基于血糖控制情况、合并症及药物费用等，注意根据eGFR水平调整降糖药物的剂量和种类，以防止低血糖及其他不良反应的发生。DKD 的早期由于胰岛素抵抗增加，胰岛素需求可能增加；当进展至G3b至G5期时，肾脏对胰岛素的清除减少，胰岛素需求量可能下降。降血糖药物的调整见表8。

（六）控制血脂异常

1. 定义：血脂异常指血浆中脂类的质和量异常，通常指血浆中胆固醇和（或）三酰甘油升高，也泛指包括低密度脂蛋白、高密度脂蛋白在内的各种血脂异常。

2. 危害：血脂异常是促进CKD 进展的重要因素，也是介导CKD 患者心脑血管病变、肾动脉粥样硬化和靶器官损害的主要危险因素。升高的血脂成分和异常的脂质组分如氧化低密度脂蛋白、糖化低密度脂蛋白可损伤肾小球固有细胞和肾小管⁃间质组织，促使细胞外基质产生增多，导致肾小球硬化和肾间质纤维化。

3. 控制目标：根据疾病的风险评估（CKD 分期，患者年龄，是否透析，有无肾移植、冠心病、糖尿病、缺血性卒中病史）而不是根据血浆胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平来确定治疗措施。有动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）史或eGFR＜60 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1 等极高危患者的LDL-C 水平应＜1.8 mmol/L，其他患者LDL-C水平应＜2.6 mmol/L（Ⅰa）。

4. 控制措施：他汀类或他汀类联合依折麦布适用于50 岁以上的CKD 未透析（G1 至G5 期）患者、成人肾移植和开始透析时已经使用这类药物的患者（Ⅰa）。对18~49岁、未透析未肾移植患者，他汀类适用于有以下一项或一项以上因素的患者：冠心病（心梗或冠脉重建术）、糖尿病、缺血性卒中、10 年间发生冠心病风险大于10%（Ⅰb）。部分他汀类药物需要注意根据eGFR 调整剂量（Ⅰa）。建议高三酰甘油血症患者改变生活方式，包括饮食和运动等（Ⅰc）。

（七）控制高尿酸血症

1. 定义：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平＞420 μmol/L，称为高尿酸血症。根据血尿酸水平和尿尿酸排泄多少，高尿酸血症分为尿酸排泄不良型、尿酸生成过多型和混合型三种。

2. 危害：高尿酸血症是心血管事件的危险因素，也是肾功能损害的独立危险因素，可引起急性肾损伤（急性尿酸性肾病）、CKD（慢性尿酸盐肾病）及尿酸性肾石症，并加速CKD 的进展。而肾功能下降又使得痛风的发生风险增加。

3. 控制目标：尿酸盐肾病患者，血尿酸控制目标为＜360 μmol/L；对于有痛风发作的患者，血尿酸控制目标为＞300 μmol/L，但血尿酸不应＜180 μmol/L（Ⅰb）。CKD继发高尿酸血症患者，当血尿酸＞480 μmol/L 时应干预治疗（Ⅱc）。

4. 控制措施：低嘌呤饮食，尿量正常者多饮水，适当碱化尿液，避免长期使用可能引起尿酸升高的药物（噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等）（Ⅰb）。降低尿酸的药物包括抑制尿酸合成的药物（别嘌醇、非布司他等）和增加尿酸排泄的药物（苯溴马隆、丙磺舒等），根据患者高尿酸血症的分型及eGFR 水平选择药物、调整用量：别嘌醇在G3期应减量，在G5期禁用; 非布司他在轻中度肾功能不全时无需调整剂量; 当eGFR＜20 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1 时应避免使用苯溴马隆（Ⅰb）。CKD 继发高尿酸血症患者应积极治疗CKD，降尿酸治疗是否可延缓CKD病情进展尚存争议。

（八）谨慎用药

注意应根据eGFR水平调整CKD患者的用药剂量, 见表9。eGFR＜45 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1 患者在一些药物诱导下发生急性肾损伤风险会增高，应暂停或减量有潜在肾毒性和经肾排泄的药物，如RAASi、利尿剂、非甾体抗炎药、二甲双胍、地高辛等（Ⅰc）。CKD患者应在医师或药师的指导下使用非处方药或蛋白营养品（Ⅱc）。

eGFR＜45 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1 患者行静脉内含碘对比剂造影时应坚持以下原则：①避免使用高渗对比剂；②尽可能使用最低剂量；③检查前后暂停具有潜在肾毒性的药物；④检查前、检查中和检查后充分水化；⑤检查后48~96 h 测定eGFR（Ⅰb）。对于含钆造影剂，eGFR＜30 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1患者不建议使用（Ⅰb）。

（九）中医中药治疗

祖国医学的辨证论治为CKD 提供了又一治疗手段，雷公藤多苷、黄葵、黄芪、大黄等中药及其复方制剂如尿毒清等已广泛用于CKD 的治疗（Ⅱb）。但某些中药有肾毒性（如含有马兜铃酸的中药），还有部分中药长期服用可致高钾血症，需引起重视（Ⅰb）。

四、CKD 并发症的防治

1. 贫血：G1、G2 期存在贫血症状时应行贫血评估；G3a、G3b 期，至少3 个月评估1 次；G4、G5 期，至少2 个月评估1 次（Ⅱc）。多数CKD 贫血患者需要使用红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗，开始治疗4 周后调整剂量，调整幅度在25%（Ⅱc）。同时应对铁状态进行评估（主要指标包括铁蛋白和转铁蛋白饱和度）（Ⅰc）。对于成人非透析CKD贫血患者未给予铁剂治疗者，如转铁蛋白饱和度≤20%、铁蛋白≤100 μg/L，建议给予1~3个月口服铁剂治疗（Ⅰb）。

ESAs 治疗贫血过程中应注意以下3 点：①血红蛋白水平低于100 g/L 的非透析CKD 患者，建议根据其血红蛋白下降程度、先前对铁剂治疗的反应、ESAs治疗的风险和贫血合并症状，决定是否开始ESAs治疗（Ⅰc）。②大多数CKD患者应用ESAs时，血红蛋白维持在110~120 g/L，不宜超过130 g/L（Ⅰa）。③不推荐将ESAs 用于活动性恶性肿瘤或近期有恶性肿瘤病史者（Ⅱc）。

近年来，低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）作为新型治疗肾性贫血的口服药物，逐渐应用于临床。其通过抑制脯氨酰羟化酶（PHD）活性，促进红细胞生成素（EPO）生成，改善患者血红蛋白水平，且不受微炎症状态影响；增加机体对铁的吸收、转运和利用，减少铁剂用量。推荐根据体重设定HIF-PHI 起始剂量，同时应结合患者既往使用ESAs 剂量以及基础血红蛋白水平、铁代谢等多种因素进行调整（Ⅰc）。非透析CKD 贫血患者HIF-PHI 起始剂量为50～70 mg（体重≤60 kg）或70~100 mg（体重＞60 kg），每周3次；透析CKD贫血患者HIF-PHI起始剂量为70~100 mg（体重≤60 kg）或100~120 mg（体重＞60 kg），每周3次。用药期间每4 周测定血红蛋白一次，维持每月血红蛋白增加10~20 g/L，上调或下调25%药物剂量直至血红蛋白达到并维持在目标值（Ⅱc）。

2. 心血管疾病（CVD）：

3. 慢性肾脏病-矿物质-骨代谢异常（CKD-MBD）：矿物质和骨代谢紊乱在CKD早期即可出现，并随肾功能下降而进展，称为CKD-MBD。CKD 各期检测血磷、钙、碱性磷酸酶（ALP）、全段甲状旁腺素（iPTH）和25-羟维生素D（25-OHD）的频率见表10（Ⅱc）。

对于G3期患者，磷摄入量应限制在800~1000 mg/d，若血磷水平仍高于目标值，应服用肠道磷结合剂（Ⅰb）。血钙浓度应维持在正常范围内（Ⅰb）。iPTH 控制目标水平尚不清楚，建议控制在正常值上限2~5倍内（Ⅱc）。

4. 酸中毒：当CKD患者血HCO₃^-浓度＜22 mmol/L时，应口服碳酸氢钠等碱制剂，使HCO₃^-浓度维持在正常水平。（Ⅰb）

5. 高钾血症：

（1）诊断标准：CKD患者血清钾浓度≥5.0 mmol/L，诊断为高钾血症。建议结合血钾水平和心电图等其他临床资料，尽早启动降钾治疗。CKD 患者高钾血症一旦发生，容易反复发作，需加强血钾长期管理。

（2）治疗：高钾血症患者宜低钾饮食，调整RAASi 用量，以及口服降钾剂。根据患者残留肾功能和尿量情况，酌情考虑使用排钾利尿剂。血钾急性升高时，使用胰岛素和葡萄糖治疗 ；合并酸中毒，静脉滴注碳酸氢钠；药物不能控制时，启动紧急透析治疗。（Ⅰb）

常用口服降钾剂见表11，包括聚苯乙烯磺酸钠、聚苯乙烯磺酸钙、环硅酸锆钠和Patiromer 等。环硅酸锆钠可用于急性高钾血症降钾治疗，也可用于慢性高钾血症的长期管理。

6. 感染：

7. 同型半胱氨酸血症（homocysteinemia）：同型半胱氨酸血症是冠心病、卒中等CVD的重要危险因素。血清同型半胱氨酸正常值为5~15 μmol/L，70%经肾脏排泄。CKD患者尤其是ESKD患者血清同型半胱氨酸普遍升高，有研究显示，ESKD 患者同型半胱氨酸每增加10 μmol/L，CVD 发生率增加20%。叶酸是纠正同型半胱氨酸血症的常用药物，可延缓CKD进展，但能否降低CKD患者CVD的发生风险还存在争议（Ⅱc）。

五、ESKD 的替代治疗

（一）CKD进展至ESKD风险的预测

KFRE 模型介绍、风险计算网址：https://kidneyfailurerisk.com/。

（二）透析时机

1. 一般指征：有尿毒症临床表现和体征，eGFR 下降至5~8 ml·min^-1·(1.73 m²)^-1时应开始透析治疗。（Ⅰc）

2. 紧急透析指征：（1）药物不能控制的高钾血症：血钾＞6.5 mmol/L；（2）水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿、高血压；（3）严重代谢性酸中毒：pH＜7.2；（4）并发尿毒症性心包炎，胸膜炎，中枢神经系统症状如神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状等。（Ⅰc）

（三）透析模式的选择

肾脏替代治疗方式包括透析（血液透析和腹膜透析）和肾移植。由于肾脏供体缺乏，目前大多数ESKD患者需要透析以维持生命。一般从患者病情、经济条件及医疗设备综合考虑选择透析方式。相对于血液透析，腹膜透析更适用于婴幼儿；心功能差、有缺血性心脏病、常规血液透析易出现低血压或高血压控制不满意、伴活动性出血等的患者；建立血管通路有困难的患者；想要更多行动自由的患者；要求在家透析，而不具备家庭血液透析条件的患者；糖尿病患者。（Ⅱc）

血液透析和腹膜透析都无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：

1. 血液透析相对禁忌证：休克或低血压；严重心肌病变导致的肺水肿、心力衰竭；严重心律失常；严重出血倾向或脑出血；晚期恶性肿瘤；极度衰竭；精神病不合作。

2. 腹膜透析相对禁忌证：各种原因引起腹膜有效面积低于正常50%；腹壁感染；腹腔、盆腔感染或肠造瘘术后腹部引流；慢性阻塞性肺病、呼吸功能不全；中、晚期妊娠或腹内巨大肿瘤；肠梗阻、肠粘连、肠麻痹等；腹腔手术后3 d内；各种腹部疝未经修补；严重腹部皮肤感染；严重高分解代谢；过度肥胖；严重营养不良不能补充足够蛋白与热量；晚期恶性肿瘤；精神病不合作；肝硬化腹水、多囊肾病，一般腹膜透析也不作为首选。

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