国内外消除丙型肝炎的实践经验对更新我国丙型肝炎防治策略的启发
对更新我国丙型肝炎防治策略的启发
2016年5月，WHO第69届世界卫生大会制订了到2030年彻底消除病毒性肝炎的目标，具体到丙型肝炎即90%的HCV感染者得到确诊，80%的确诊患者获得治疗[1]。2017年WHO报告显示，截至2015年全球大约有7 100万例慢性HCV感染者，其中我国约有1 000万例慢性HCV感染者，而仅20%的患者得到明确诊断，仅7.4%的确诊患者获得治疗[2,3]。提高丙型肝炎筛查率、诊断率，并加强对已筛查患者的转诊和规范治疗是全球的挑战与难题。为应对这一挑战，全球多个国家已积极采取行动，主要是从国家策略规划、直接抗病毒药物平价化、高危人群干预、常见共患病联防联治、全社会多部门联合防治5个方面开展丙型肝炎的防治工作[4]。现就消除丙型肝炎这一公共卫生危害的国内外现状进行回顾与分析，总结不同丙型肝炎防治计划的实践经验，为我国更新丙型肝炎防治策略提供参考。
书籍广告
一、丙型肝炎消除的可行性及挑战
CHC由HCV感染引起，起病隐匿，若不对丙型肝炎的进展进行干预，感染HCV 20年后，一般人群肝硬化的发生率为5%~15%，儿童和年轻女性发生率为2%~4%，中年因输血感染者发生率为18%~30%；感染HCV 30年后，HCV相关HCC的发生率为1%~3%，主要见于进展期肝纤维化或肝硬化患者，一旦发展为肝硬化，HCC的年发生率为2%~4%；HCV感染给患者带来沉重的经济负担，也给社会带来沉重的流行病学负担[3]。随着直接抗病毒药物的普及，95%以上的HCV持续病毒学应答率使丙型肝炎的治疗取得了阶段性胜利；但统计数据提示，截至2015年，全球HCV感染的诊断率及治疗率仍较低，分别为20%和7.4%[2]。研究发现，真正影响实现丙型肝炎消除目标的"短板"是如何有效地筛查潜在的HCV感染者[5]，因此全球各国需积极采取行动以制订实施丙型肝炎防治的国家政策，从而有效地筛查出潜在的HCV感染者，提高HCV诊治率。研究表明，采取扩大HCV检测、与政府建立协调机制、实现治疗免费、在部分地区或部分人群中实现微消除、建立院内规范性临床路径等措施能大幅度地提高丙型肝炎的筛查率、诊治率[4]。但也有文献报道，要实现全面彻底消除丙型肝炎存在诸多挑战，如HCV防治知识普及率低、HCV高危人群接受筛查率低、HCV初筛阳性者接受诊断率低、明确诊断的丙型肝炎患者未得到专科治疗等[6]。面对这些挑战，需进一步强化HCV感染者的检出和管理，形成全社会多部门联合防治模式，以及从教育、筛查、诊断、治疗、随访5个方面覆盖消除HCV感染的全流程，从而实现在每个步骤、每个社区、每种人群等小范围内的微消除，最终实现消除丙型肝炎这一公共卫生危害的大目标。
二、国外丙型肝炎消除的现状
澳大利亚是全球范围内较早出台《国家丙型肝炎规划》的国家。1994年澳大利亚卫生部发布了"国家丙型肝炎行动计划"，强调国家和地方政府、科研团队及社会组织应通力合作，共同应对丙型肝炎这一挑战[7]。同时也在初级卫生保健机构中开展丙型肝炎高危人群的筛查，重点关注静脉药瘾人员，有效提高了丙型肝炎的诊断率[4]。为了提高初级医疗机构的参与度，澳大利亚的一些三级转诊医院也作出了努力，旨在让初级医疗工作者参与以社区为基础的HCV感染治疗。转诊医院会为初级医疗工作者提供培训和持续支持，使他们能够在社区环境中进行HCV感染者管理，医院肝病学家也会根据远程会诊表中提供的临床信息评估患者是否有资格接受社区治疗。如果患者符合条件，专家会就药物治疗方案、治疗持续时间和不良反应监测及所需的进一步调查提供建议。这项三级医院与初级保健提供者联合诊治丙型肝炎的研究结果表明，灵活的三级主导模式可以通过初级医疗机构的参与，提高社区环境中HCV感染者治疗的可及性、可接受性和临床有效性[8]。
法国早期主要在丙型肝炎筛查方面作出了努力，2014年法国健康署强调应实行基于危险因素的针对性检测策略，扩大HCV筛查人群，倡议孕妇定期评估HCV感染情况，对未前往医疗机构主动咨询的人群实施HCV的快速诊断检测[4]。美国主要对1945年至1965年"婴儿潮一代"进行HCV检测筛查，并为边缘化人群提供外展服务。例如，无家可归者可接受HCV抗体即时检测，HCV抗体阳性者则被转诊接受治疗或在远程医疗帮助下得到治疗[9]。
荷兰在2016年病毒性肝炎国家计划中提到要实现病毒性肝炎消除计划更务实的方法是在不同的人群(如AIDS患者、血友病患者、吸毒者、卫生保健者、囚犯)中实现微消除，具体策略是提高高危人群、普通人群和基层医师对HCV的认识和了解，加强对高危人群的筛查并对失访确诊者进行检索随访，以及由指定的肝病中心专科医师决定治疗方案，并由基本医疗保险报销治疗费用。在过去的几年里，荷兰的许多微型消除项目都在努力实行，一项模拟荷兰未来HCV感染疾病负担的研究估计，如果治疗率能够得到充分提高，到2030年慢性HCV感染率将下降85%[10]。
纵观这些典型发达国家的丙型肝炎防治工作，早期侧重于人群分类的丙型肝炎防治策略，较早地开展了经血液传播疾病的防治工作；现阶段则注重于让更多HCV感染者获得及时治疗，并对不同患者提供适宜的治疗方案[7]。相较于以上发达国家，发展中国家的丙型肝炎防治策略侧重于广泛动员资源、提升诊疗能力。
埃及曾是全球丙型肝炎疾病负担最重的国家，但自2006年起，埃及国家病毒性肝炎控制委员会开始采用HCV全方位治疗模式(model of care)控制HCV感染，并与国际组织结成合作伙伴关系，共同制订了病毒性肝炎预防、控制的全方位行动计划，包括疾病监测与感染控制，注射、用血和疫苗接种安全，信息、教育和交流，筛查、护理和治疗，以及相关的研究、治理机制等[11]。为了更好、更快地实施该计划，2018年底，埃及政府发起了一项大规模运动向所有18岁及以上的埃及居民(约6 200万人)进行免费自愿HCV感染筛查，并为确诊病例提供免费治疗[12]。同时埃及政府也大幅增加了医疗保健支出，旨在提高初级、二级和计划生育医疗保健服务的质量，以及预防和治疗HCV。在丙型肝炎诊治的监测方面，2008年至2012年埃及建立了一个封闭的虚拟专用网络，从统一的病例报告中收集实时患者数据。虚拟专用网络促进了埃及国家病毒性肝炎控制委员会的实时临床和运营监控，从而可以在区域和中心级别监控病例数量和治疗质量。此外，埃及的丙型肝炎防治策略也证明了以社区为基础的"教育、检测和治疗"计划作为农村社区HCV感染消除模式的可行性和有效性，2015年6月至2018年6月埃及7个省的73个村庄实施了一项HCV"教育、检测和治疗"计划[13]，该计划模式在当地社区筹款为所有符合条件的12~80岁的20余万名村民提供了全面的检测、关怀和治疗。
格鲁吉亚的丙型肝炎消除计划也是从全方位出发，自2015年5月起即开展了全人口血清学调查，同时为了提高人们对丙型肝炎的认识，格鲁吉亚劳工部、卫生部、社会事务部共同发起消除丙型肝炎(STOP-hepatitis C，STOP-C)运动，开发了STOP-C数据管理系统，用以监测和评估HCV连续性护理服务的开展情况，扩展的数据系统也可用于跟踪应用干扰素的效果[14]。格鲁吉亚提供了在制订国家消除计划时可以调整的最佳实践和经验教训，特别是在降低丙型肝炎确诊患者的失访率方面。该国为消除丙型肝炎制订的计划方案可以作为国家制订计划的参考，形成全社会多部门联合防治模式，以更好、更快地实现消除丙型肝炎的目标。
总结以上2个发展中国家从全方位出发消除丙型肝炎的实践经验，有以下5个关键因素促进了消除计划的推进：①可靠的流行病学监测，以量化和监测公共卫生危害；②强大的公共卫生保健基础设施；③普惠关怀惠及社会各界；④通过增加医疗保健支出和全面的长期国家控制战略对公共卫生做出政治承诺；⑤创新科学研究和信息技术的充分应用。
三、我国丙型肝炎消除的现状
2016年至2018年对我国76家医院HCV感染诊治率的研究发现，HCV抗体检出率为48.4%，而HCV RNA检出率为34.9%；HCV感染的漏诊率高达65.1%，只有12.2%的感染者接受了抗病毒治疗[15]。另一项研究对我国7个地区(华北、东北、西北、华东、中部、华南和西南地区)的8家医院的患者资料进行了回顾性研究，参与的医院均为各地区省会城市的大型综合性三级医院，年住院总人数超过85万，住院患者来源分布广泛，包括不同地区的城乡患者[16]。该研究纳入了2016年1月至12月于这8家医院住院治疗且未拒绝筛查的所有患者，纳入患者在医院不同科室接受治疗，通过电子病例记录收集社会人口学特征数据和所有患者的HCV抗体检测结果，分析发现根据住院患者筛查结果评估中国整体HCV抗体检测状况是可行的，并且通过院内筛查发现了大量HCV感染者，同时可为这些初筛患者制订诊断、评估、治疗和随访策略[16]。该研究强调了丙型肝炎筛查在住院患者中发现丙型肝炎患者的关键作用，以及通过充分利用住院时的丙型肝炎筛查进一步加强对HCV抗体阳性患者的管理。但是由于国内非肝病专科临床医师对丙型肝炎的筛查、诊断、治疗流程及丙型肝炎的管理标准认识有限[17]，缺乏院内会诊和转诊诊治，HCV抗体阳性的HCV感染者往往没有机会接受早期诊疗，从而导致丙型肝炎患者的流失。由此可见，中国实现2030年丙型肝炎消除目标的当务之急是完善丙型肝炎"筛查→转诊→治疗→随访"体系，尽早发现感染人群，并将HCV感染者与后续护理联系起来。
2021年《中国丙型肝炎院内筛查管理流程(试行)》建议医院内建立多学科团队，并建议医疗机构的临床科室、实验室和感染控制部门加强抗HCV抗体阳性患者的转诊和治疗，促进筛查、诊断和抗病毒治疗[5]。从一些大型会议上也了解到我国各地多家医院相继在丙型肝炎院内管理方面采取了一些措施，例如，安徽医科大学第一附属医院设置了完善的丙型肝炎院内管理规章制度，在每个科室设有相应的丙型肝炎院感专员，一方面保证了临床科室与医院管理层/医务科沟通反馈的及时性，另一方面保证了可疑丙型肝炎患者能够得到确诊和治疗；华中科技大学同济医学院附属同济医院通过授权检验科对HCV抗体阳性患者直接行HCV RNA检测以缩短确诊丙型肝炎的时间，从而提高丙型肝炎的检测效率；广东省人民医院明确要求检验科对HCV抗体阳性结果进行信息上报，还需对抗体阳性患者的后续检测结果和诊疗信息进行相应的追踪，以便全面掌握丙型肝炎患者的信息；南京鼓楼医院通过感染科医师参与会诊和患者宣教、感染科护士协助预约的方式来保证丙型肝炎患者得到及时的治疗和管理；北京大学人民医院和南方医科大学南方医院均通过完善HCV抗体检验单的知识文字备注、开放感染科丙型肝炎患者信息共享权限的方式，来提高HCV RNA的检测率及后续的确诊和治疗率；福建医科大学孟超肝胆医院作为传染病专科医院，其医师都具备较强的肝病诊疗能力，因此非感染科医师会在综合判断丙型肝炎患者病情后直接进行相应的治疗。
我国尽管正在采取行动以实现丙型肝炎的消除计划，但主要集中于三级医疗机构的院内管理方面。对丙型肝炎防治的认识普遍不足、筛查率低、三级医疗机构与初级医疗机构联系不畅等丙型肝炎管理问题尚未完全解决，当前防控策略需要进一步优化，公共卫生部门、CDC、三级医疗机构及基层医疗机构之间的协调需要加强。在基层人群中建立更具成本效益的院内与院外结合的HCV感染筛查和诊疗模式可能会加快实现到2030年在中国消除丙型肝炎这一公共卫生危害的目标[18]。同时，我国国家卫生健康委员会等9个部门印发了《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案(2021—2030年)》，要求强化政府、部门、社会、个人"四方责任"，坚持预防为主、医防融合、突出重点、依法依规、科学防治、补短板强弱项、建立完善工作机制；从以治病为中心转变为以人民健康为中心，深化医疗、医保、医药"三医"联动；加强早期干预，普及丙型肝炎防治知识，引导群众建立正确健康观，全面开展丙型肝炎防治工作，控制和降低丙型肝炎流行水平，推进消除丙型肝炎公共卫生危害的行动。
四、总结
从国外的丙型肝炎消除经验中得出，社区参与至关重要，应该成为所有消除工作的核心，并且必须让其他利益相关者参与进来，包括资助者、政策制订者和受提议策略影响的人(如筛查活动开展之前的实验室管理人员)，形成全社会多部门联合防治。虽然资金总是一个挑战，但强有力的宣传和良好的数据系统有助于获得资金支持。此外，通过针对较小和特定的HCV感染风险群体来实现微消除可被视为一个更切实际的目标，微消除的目的是在整个筛查过程中识别来自不同群体的患者，并立即促进丙型肝炎确诊者获得治疗，使用微消除可以更快、更有效地进行干预。微消除方法被证明是有效、可管理的并且可以扩大规模。埃塞俄比亚采用了由卫生部牵头的公共卫生方法来微消除HCV感染，该方法使用现有的三层转诊系统，整合到HBV、HIV和其他控制计划中。第一阶段是准备和能力建设，以确保必要的投入到位；第二阶段是培训、测试、治疗和随访；第三阶段将根据评估和反馈向其他亚组人群和地理区域推广及扩大活动。微消除可以针对高危人群，包括HCV感染者的性伴侣及其子女、囚犯、慢性肝病患者、医护人员、孕妇和献血者等。通过培训非肝病学专家、全科医师、护士、实验室技术人员和药剂师，采用任务转移的方法，可以在三级医院实施微消除计划，并进一步扩展到地区医院。通过复杂病例的转诊反馈和诊疗的外部质量保障，可以实现向基层医疗的拓展[19]。成功的微消除计划对获得更多的政治支持非常有影响力。重要的是，在任何消除计划的早期应考虑其可扩展性，以确保成功的试点计划能够以更大的影响力推出，微消除可能是推动实现WHO全球目标的非常有用的方法。
从我国的丙型肝炎消除经验及新出的政策文件中得出，充分利用住院患者HCV抗体筛查并对阳性患者进行院内管理的策略被证明是低成本和有效的，并可加速消除丙型肝炎。但同时也需积极跟进《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案(2021—2030年)》提出的重点任务：①加强宣传教育，普及防治知识；②加强综合干预，阻断疾病传播；③加大检测力度，提高检测发现率；④加强转介和规范治疗，提高治疗覆盖率和治愈率；⑤落实医保政策，提高诊疗可负担性；⑥加强药品供给，提高治疗可及性；⑦加强信息管理，提高监测评估科学性。
参考文献
[1]World Health Organization. Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-2021. Towards ending viral hepatitis[R]. Geneva: World Health Organization, 2016.
[2]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会. 丙型肝炎防治指南(2019年版) [J]. 中华传染病杂志，2020, 38(1): 9-28. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2020.01.004.
[3]WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic hepatitis C virus infection[J/OL]. Geneva: World Health Organization, 2018 (201-07) [2022-04-28]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531733/.
[4]刘孟嘉，陈文，蒋虹丽. 消除丙型肝炎的全球进展[J]. 中国卫生资源，2020, 23(1): 43-48.DOI: 10.13688/j.cnki.chr.2020.19314.
[5]中联肝健康促进中心，中华医学会肝病学分会，中华医学会检验医学分会，等. 中国丙型肝炎院内筛查管理流程(试行) [J]. 临床肝胆病杂志，2021, 37(7): 1534-1539. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2021.07.011.
[6]CapraruC, FeldJJ. Remaining challenges in HCV elimination[J]. J Hepatol, 2021, 74(4): 964-965. DOI: 10.1016/j.jhep.2020.11.051.
[7]王国栋，余正. 澳大利亚丙肝防治政策对我国的启示[J]. 中华疾病控制杂志，2015, 19(8): 843-846. DOI: 10.16462/j.cnki.zhjbkz.2015.08.022.
[8]PourmarziD, ThompsonH, ThomasJA, et al. Outcomes of a tertiary-based innovative approach to engage primary care providers in provision of hepatitis C treatment in community settings[J]. BMC Public Health, 2019, 19(1): 1335. DOI: 10.1186/s12889-019-7604-5.
[9]FeldJJ, WardJW. Key elements on the pathway to HCV elimination: lessons learned from the AASLD HCV Special Interest Group 2020[J]. Hepatol Commun, 2021, 5(6): 911-922. DOI: 10.1002/hep4.1731.
[10]WillemseS, Razavi-ShearerD, ZuureF, et al. The estimated future disease burden of hepatitis C virus in the Netherlands with different treatment paradigms[J]. Neth J Med, 2015, 73(9): 417-431.
[11]El-AkelW, El-SayedMH, El KassasM, et al. National treatment programme of hepatitis C in Egypt: hepatitis C virus model of care[J]. J Viral Hepat, 2017, 24(4): 262-267. DOI: 10.1111/jvh.12668.
[12]HassaninA, KamelS, WakedI, et al. Egypt′s ambitious strategy to eliminate hepatitis C virus: a case study[J]. Glob Health Sci Pract, 2021, 9(1): 187-200. DOI: 10.9745/GHSP-D-20-00234.
[13]ShihaG, SolimanR, MikhailNN, et al. An educate, test and treat model towards elimination of hepatitis C infection in Egypt: feasibility and effectiveness in 73 villages[J]. J Hepatol, 2020, 72(4): 658-669. DOI: 10.1016/j.jhep.2019.11.004.
[14]MitrukaK, TsertsvadzeT, ButsashviliM, et al. Launch of a nationwide hepatitis C elimination program: Georgia, April 2015[J]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2015, 64(28): 753. DOI: 10.15585/mmwr.mm6428a2.
[15]冯小飞，丁国伟，俞海亮，等. 医疗机构丙型肝炎诊断治疗现况研究[J]. 中国艾滋病性病，2020, 26(3): 247-249. DOI: 10.13419/j.cnki.aids.2020.03.06.
[16]LiuL, XuH, HuY, et al. Hepatitis C screening in hospitals: find the missing patients[J]. Virol J, 2019, 16(1): 47. DOI: 10.1186/s12985-019-1157-1.
[17]陈雨欣，吴超. 医院内丙型肝炎筛查和转诊路径的建立与实施[J]. 中华肝脏病杂志，2020, 28(10): 820-823. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20200925-00531.
[18]LiM, ZhuangH, WeiL. How would China achieve WHO′s target of eliminating HCV by 2030[J]．Expent Rev Anti Infect, 2019, 17(10): 763-773.DOI: 10.1080/14787210.2019.1675509.
[19]TayeBW. A path to ending hepatitis C in Ethiopia: a phased public health approach to achieve micro-elimination[J]. Am J Trop Med Hyg, 2019, 101(5): 963. DOI: 10.4269/ajtmh.19-0295.
点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。