体外膜肺氧合ECMO世界纪录，605天！

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ECMO世界纪录，605天！

 国药东风总医院 张桂榕 刘毅 翻译整理

原文来自霍普金斯大学附属儿童中心ICU等多科室，在2020年1月刊登在ASAIO杂志上。文章标题：Recovery from Total Acute Lung Failure After 20 Months of Extracorporeal Life Support以下是我们对这个非凡病例的汉化，因译者水平所限，内容可能与原文有出入，故读者们最好回归原文及其引文：

一名7岁大的女孩，体重30kg，重度烧伤，烧伤总面积35%，存在吸入性肺损伤。插管后呼吸机氧浓度需设置在60%以上才能维持基本氧供，平均气道压超过20cmH₂O。

入院第七天，在常规清创伤口时，心跳骤停。六分钟后，复苏成功。但心源性休克难以纠正，循环还是处于崩溃的边缘。很快给小女孩上VA-ECMO，引流管置在右股静脉（17F），回流管置在了左股动脉（13F）同时置入远端灌注管（8F）。ECMO血流量维持在2.5L/min。

她的心脏功能在VA-ECMO支持第七天时恢复。但这个时候又出现了假单胞菌坏死性肺炎，进展非常快，非常严重，肺完全实变。当天，将VA转为VV，回流管（灌注管）从左股动脉转为右颈内静脉。（ECMO支持这头七天，霍普金斯大学附属儿童中心的团队将其定义为她ECMO的第一阶段。）

VV-ECMO流量维持在2L/min，膜肺给纯氧状态下（呼吸机氧浓度未知，但估计给的不高，＜50%），氧饱和度只有85%。血流动力学稳定。但他们团队凭借对氧供需的深厚理解，觉得这个动脉氧饱和度挺好的。经过计算，小女孩的肺完全没有换气功能。与此同时，其呼吸机设置参数和监测参数：潮气量设置为1~2ml/kg，监测到平均气道低于18cmH₂O，顺应性只有1~2ml/cmH₂O。

VV-ECMO运行到第45天时，小女孩历经了各种插曲和恶性负面事件：4次心跳骤停、脓毒血症休克、需要大量输血的出血、需要CRRT的肾衰以及因为管路凝血而更换了8次ECMO管路。尽管在转VA-ECMO时已经放了远端灌注管，但左腿仍发生了严重缺血坏死。在转VV后的第三天，还是决定把她带到手术室，将左腿膝盖以下全部截掉。

VV-ECMO运行到的第22天时，复查床旁胸片，见下图1：

▲ 图1

随后床旁气管镜检查显示，小女孩气道完全阻塞，可见内皮碎片、陈旧血块和新发出血混杂淤积。

他们团队通过停止肝素抗凝、输注血小板和支气管镜输送吸入凝血因子VII来控制肺出血，再用全氟化碳液(类似于眼科中的重水)清洗呼吸道。搞了几天的呼吸介入后，成功解决了肺泡出血以及并发的大中气管的严重阻塞。下图2的图A为处理前，图B为处理后：

▲ 图2

但是，她的肺换气功能仍然为零。在所允许设置的最大流量（2L/min）以及给纯氧的情况下，小女孩的SaO₂动脉氧饱和度勉强大于75%。这么低的饱和度，在既往的教科书上看，是要死人的。但正如上文所描述，以这个孩子目前的状态，适合怎么样的氧饱和度，关键要看氧供与氧耗是否平衡，两者达到一个相对满意的比例。根据DO₂方程，他们团队将她的血红蛋白严格维持在12g/dL以上。

在第二阶段，小女孩肺血管阻力逐渐增加。当ECMO支持到第50天（入院第57天）时，她开始有右心衰的一些表现，重症超声显示其右心室扩大、肥厚和功能障碍（收缩D字征，室间隔被压到左移）。从ELSO的历年数据分析和其他顶级ECMO中心的经验来看，右心室衰竭被认为是不可逆转的肺损伤的指标，并被用于证明继续运行ECMO已经没有意义，建议终止ECMO支持的一个非常重要理由。

他们认真考虑过肺移植。但患者因为肾衰、时常发生的脓毒血症以及前面所提到的左下肢截肢（行走困难），故而存在禁忌。肺的恢复遥遥无期（一般VV-ECMO支持30天），甚至可以说绝无可能，而肺移植目前又不合适。对于这种情形，常规做法是撤掉ECMO，进入临终关怀，为小女孩的人生划上句号。

然而，小女孩神志是清醒的，尽管前面用了很久很强的镇痛镇静以控制呼吸驱动，历经大量出血的负面事件，但头颅CT一直无异常，甚至还可以跟爸爸妈妈、还可以跟ICU的医生护士进行一些适当的互动。

终于，ICU团队与其家人进行了多次的多学科讨论后，决定给小女孩上一个右心辅助装置同时膜氧合，即Oxygenator-right ventricular assist device (Oxy-RVAD)。（也可以认为它是ECMO中的一种）

在体外生命装置支持到她第60天（入院第67天）时，正式实施：

胸骨切开，两根管路穿过上腹部；引流管直接切开插入到右心房，端孔位于右心房中间；回流管从右心室插入，且端孔送到肺动脉；关胸，管路埋在剑突下。然后接上血泵（CentriMag，雅培，最大流量可达10L/min）和膜肺/氧合器（Quadrox，迈柯唯，膜面积1.8m²）。如下图3：

▲ 图3A

▲ 图3B（网图，并非文中小女孩，下同）

▲ 图3C

▲ 图3D

▲ 图3E 人工心脏的关键：血泵（体外离心泵,其余有搏动泵、轴流泵），文中即图片中的牌子/型号为CentriMag

▲ 图3F CentriMag系统/战车

▲ 图3G 人工肺的关键：氧合器/膜肺，文中即图片中的牌子为国人所熟知的Maquet（迈柯唯/马奎）

（由于没有找到文中小女孩戴着ECMO时锻炼的照片或视频。故另外提供了一个，同样依赖体外生命支持（但视频里主要展示了左心室辅助装置：第一代人工心脏Berlin Heart，没有串联膜肺），但依旧需要积极活动、绕着病房爬上爬下的小朋友的视频剪影。它的管路也得穿过腹壁，和文中小女孩类似。）

当提供氧合功能的右心室辅助装置 (Oxy-RVAD）成功转机后，小女孩的动脉氧饱和度很快就涨到了100%，心功能也迅速改善。泵流量和气流量都给的是3L/min。

这种引流管放在右心房（RV）、灌注管路过右心室且端孔直接灌注到肺动脉（PA）分叉的，串联氧合器的右心室辅助装置，又可以称为V PA-ECMO。同时，又因为开胸插管，相较于经皮（外周）的穿管，所以他们又叫它做中心V PA-ECMO。（外周VV-ECMO支持的第7~61天里（共54天），被定义为她ECMO的第二阶段。）

小朋友稳定后，该天复查了个CT，见下图4。从CT上能一眼就感受到，她的肺烂到何种地步：

▲ 图4

上了Oxy-RVAD几天后，团队给小女孩做了气切。患者在接下来的545天都一直使用这种体外生命支持。这段漫长时间里，她依旧脱不掉呼吸机，但她呼吸机的潮气量给到4~5ml/kg时，其平均气道压已经能低于15cmH₂O。小女孩的认知、智力水平，可谓茁壮成长。她学会了用假肢行走，学会了骑自行车，这也极大地促进了她肺部的康复。

在其ECMO支持到第420天（入院第427天）时，霍普金斯大学重症团队将她原来的CentriMag泵换成了PediMag泵，将Quadrox氧合器换成了ped-Quadrox氧合器。

顾名思义，PediMag泵是CentriMag泵的儿童版，PediMag的前缀Pedi便是Pediatrics（小儿科）的缩写。它们在泵血或氧合能力上肯定不及成人型号，但具备预充体积更小、体积更小更轻便等优点。也间接证明小女孩自身心肺功能的逐步恢复。（Oxy-RVAD（成人版）支持的第61~420天里（共359天），被定义为她ECMO的第三阶段；切换成儿童版后（第420~552天），即为她ECMO的第四阶段。）它们具体长啥样，如下图5所示：

▲ 图5A CentriMag泵（左）与PediMag泵（右）的对比

▲ 图5B 迈柯唯的各款膜肺

当然，也不止迈柯唯（Getinge公司）有膜肺，还有其他品牌的膜肺，只是膜的核心材料及制造技术3M公司所垄断。见下图6：

▲ 图6

在其ECMO支持到第500天（入院第507天）时，患者的潮气量为6ml/kg时，呼吸系统静态顺应性为35ml/cmH₂O（已接近正常范围），胸部影像学也显示好转。

随着肺功能的改善、肺血管阻力的降低，需要RVAD提供的流量越来越少。在其ECMO支持到第520天（入院第527天）时，团队将血流量从3L/min下调到300ml/min，气流量2~3L/min，氧浓度21%，而患者的SaO₂仍可以维持在95%。

在此后几周，进行了数次撤机试验：从氧合上来看，小女孩足以摆脱ECMO了，但要维持她理想的血二氧化碳值，仍需较高气流量。因此，在其ECMO支持到第553天（入院第560天）时，他们将Oxy-RVAD转换为体外二氧化碳清除装置(ECCO₂R)。

这次用上了Avalon双腔套管（该牌子最小型号，13F），继续连接到儿童版的血泵和膜肺。体外二氧化碳清除装置成功转机后，（提前把小女孩转到导管室）顺手移除了Oxy-RVAD套管，关胸。

患者用上体外二氧化碳清除装置(ECCO₂R)后，最初需要300ml/min的血流量和3L/min的气流量。

与此同时，患者继续积极的物理治疗、作业治疗，如：骑着玩具车环绕PICU，每天上学（床旁网课和家属引导）。

经过全面的评估，团队确定小女孩只需气管切开处接呼吸机的支持，便可以进行充分气体交换后。随即，撤掉ECCO₂R_，。（体外二氧化碳清除装置支持的第553~605天里（共52天），定义为她ECMO的第四阶段）。

自此，她成功撤掉了所有的体外生命支持，再也不需要ECMO了。ECMO总共支持小女孩605天。

如下表所总结：

在入院第662天，小女孩安全回家休养。借助了一个语音阀，使得她在佩戴气管切开套管时，便能跟周围人对话交流。她在家需要接受几乎全天24小时的机械通气，每晚12小时的腹膜透析。口服西地那非、波生坦治疗肺动脉高压。

小女孩出院1年后，白天已经不用接呼吸机，接个氧管就行，夜间再接呼吸机，呼吸机参数也不高，模式CPAP，PEEP为6mmHg（即约8cmH₂O）。出院后的第20个月，她白天已经可以完全不需要氧疗，夜间接呼吸机，模式CPAP。

其遗留的肾衰可以在几个月不做透析的情况下，用药物治疗控制着症状。不过随着年岁的增长，其肾功能持续恶化，最终被选入肾移植匹配等候队列。很幸运，她很快就进行了肾移植。术后恢复得很快，肾功已完全正常，此后再也不需要任何的呼吸支持。

现在，小女孩以她预计的年级水平，重新迈进了校园。她已经能完成在她受伤之前，所能从事的所有活动。

霍普金斯大学附属儿童中心针对该病例的一些心得：

这一案例，引发了我们及广大同行，对严重肺部疾病的管理和提供长期心肺机械支持的讨论：“

这名患者的肺，从急性衰竭、从完全的长时间的丧失换气功能中恢复过来的能力，超出了所有人的预料。并且，该患者的体外生命支持的持续时间——ECMO转机时间，是迄今为止报道最长的。

我们承认，这个案例也需要就主题选择和资源利用，进行深思熟虑的反思与对话。

1、儿童VA-ECMO的置管策略

对于体重超过15 kg的患儿，颈部插管是腹股沟血管插管的替代方法。

由于这名小朋友上半身烧伤，且处于当时心肺功能都是崩溃状态，VA-ECMO是必须要上的了。这促使团队选择了股动脉置管，但股动脉置管引起的肢体缺血风险很大。故建议大家在选择ECMO支持的插管部位时，应充分权衡里面的利弊。

2、抗凝管理

放置中心Oxy-RVAD后2周，回路没有抗凝。恢复肝素抗凝治疗是必要的，但致使患儿慢慢出现了血小板减少、凝血功能障碍，并易伴有结膜和皮下出血。

虽然她的肝素诱导的血小板减少症（HIT）的抗体检测为阴性，但团队还是用直接的凝血酶抑制剂(比伐卢定)替代了肝素。之后，血小板减少和凝血功能障碍迅速解决。在此后的整个ECMO支持期间，一直用的都是比伐卢定抗凝。

3、康复训练

积极的物理治疗、作业治疗（国内很多地方更习惯统称为康复治疗/早期康复），让这名小朋友很快学会了用假肢走路、生活。

每周有5天，有专门的教师，给小朋友一对一的辅导上课。每周有两次，让她的同学们一起上网课、虚拟互动。充分、全面的学校教育，让她能够在适当的年级水平上，跟上了她的同龄人；尽可能地让她的心理认知、智力、文化培养回到正轨。

4、感染

当患者处于ECMO的第2阶段时，反复出现假单胞菌感染和持续性真菌血症。幸好，在转流oxy-RVAD、更换ECMO管路48小时后感染指标逐渐回落，血培养阴性，没查到东西。此后接受了18个月的预防性口服氟康唑，真菌血症再也没有出现。

5、肺动脉高压的管理

她的急性肺动脉高压，可能是来源于对皮质类固醇治疗没有反应的肺纤维化（即早期严重缺氧、肺泡实变，后期肺纤维化等导致肺血管阻力太高，同时药物治疗又无效）。在oxy-RVAD转机后，超声和BNP都提示其肺高压逐渐改善。出院后一个月，复查超声心动图显示右心室功能接近正常，于是停用波生坦。西地那非随后也被停用。出院后6个月，超声心动图显示双心室功能正常，没有证据表明肺动脉高压。

6、肾衰竭

色素性肾病？脓毒血症和大面积烧伤导致其肾脏衰竭。最初上CRRT，后来通过腹膜透析。出院两年后，接受了活体非亲属供体肾移植（当地国家），现在肾功能正常。

7、肺部的恢复

该患儿经历了显著且持续的肺功能恢复。若想肺脏从如此持久的ALI中恢复，必须存在肺组织的广泛再生。最近的研究强调了应激诱导的肺实质重塑和生长，对各种损伤的反应。虽然该病例涉及一名儿科患者，但其他报告也显示了成人也有类似的后期恢复。肺脏在几个月里完全没有功能但最后恢复过来的案例，这在以前是天方夜谭，绝不可能。但得益于体外生命支持的进步，通过机械支持，为“死”肺的恢复创造了时间与增加了那么的一丝可能性。与之相关的一系列病例报告，刺激了肺组织再生的基础和临床研究。

下图7A是ECMO支持到第28天拍的胸片，图7B是ECMO支持到第60天的胸部CT，图7C是撤掉ECMO1年后的胸部CT，仍让人能强烈感受到上次生病时被重创过肺脏的痕迹。右肺下叶很厉害的肺大疱？膨胀？散在一些支扩，有些钙化。

总体来看，尤其是对比刚入院时候的片子来看，这仍算是一个很不错的肺：

▲ 图7 三个重要时间节点的胸部影像学

8、医疗资源的使用和分配

投入到该名患者身上的资源难以被轻易量化，但毫无疑问，这里面的金钱投入和医疗机构的努力，无比巨大。让患者戴着ECMO离开重症监护室、甚至离开医院的临床研究，正在进行中。努力推广”让肺脏逐渐恢复的ECMO”，而不是让这些不幸的患者只有肺移植这一条出路。这将有望降低部分群体的终身费用，延长生存时间，提高生存质量。

团队总结：这个小女孩，接受了605天的体外支持，以治疗急性呼吸衰竭和相关的右心室衰竭，最后成功康复。

她在遭受重大致死性损伤的3年后，恢复了足够的心肺功能，并持续改善。虽然该病例的全部结果，可能无法一一重现，但它确实帮助我们回顾了对于中心置管策略和气道廓清技术（介入）的应用时机和有效性。同时，提供了一个新的视角，考虑如何安全地提供长期的心肺机械支持；看待患者自身肺组织恢复、再生的能力。

这位患儿奇迹般康复的结局，引发了关于医疗资源利用和科技应用的严肃讨论。正如在50年前肾衰竭患者面对规律透析的医疗建议，20年前终末期心衰患者需考虑安装人工心脏，便谈虎色变一样，但这两个例子，在今天看来更像是一个光明寓言。

即对于某一些被传统经验判为死刑的肺脏，我们选择更长时间的支持与耐心，是值得的。

补充：

一、为什么给她采取了中心（开胸）的插管，而不是经皮（外周）的右心辅助装置呢？经皮不是创伤更小吗？

1、如果采用经皮穿管的方式，有一根管路（引流管）必须得摆在腹股沟，这很容易影响患者锻炼、下地行走，他们认为在这个阶段绝对不能因为要搞人工心脏，而耽误了康复训练。如果左右股静脉都不摆管子，那就得都穿脖子。但即使选择两根较细型号的管路（引流管和灌注管）穿在孩子的脖子或锁骨下，最终汇合到孩子的上腔静脉时，就会挤得太窄。如果两根管路都选择最细的型号管径，那么能产生的最大流量，对于她目前这个状态又不太够（管径越小，流量越受限）。

2、尽管采取中央插管，但因为可以选择比较粗的管子，故血泵CengtriMag能产生流量就很充足。尽管这样得开胸、得让这两根管路放在胸口，但他们医院在这方面经验也相当丰富。因为一部分管路是先穿过腹壁后再插入心脏，故关胸后，其外管段仍有相当一部分被埋在体内，同时在孩子的腹部搞个匹配的固定带，对管子进行二次固定，是比较牢靠的。同时它的血泵和膜肺，可以像背小书包一样背起来，或固定到一边的支架、移动架（需要下地锻炼时）。（参考视频1）     

▲ 视频1

二、VV-ECMO不是具有减低右心室后负荷的作用吗？VV-ECMO对患者的支持力度还不够吗？

VV-ECMO确实具有一定的减轻右心室前负荷的作用，但对于小女孩当时出现的严重右心衰竭，光降前负荷，还不够。当药物治疗与VVECMO都已经无可奈何时，需要专门的替代右心做功、尤其是替代右心室做功的机械手段——人工右心。

它的工作原理，其实和ECMO是一样的，就是把血液挪来挪去，但它更符合生理。全身回流到右心房的血，大部分抽出来，不让血液淤积在右心，给右心减压，同时再把抽出来的血液打回到肺动脉，直接替代了右心室的收缩与舒张功能，右心完全不跳、完全不工作都没有关系。这便是人工心脏（右心）。

其实，绝大部分的右心辅助装置以及左心辅助装置的工作原理，都是一样，本质上就是抽吸。如果患者肺功能也不好，还需要比较高的呼吸支持，那么还可以在血泵后面串联一个氧合器（即膜肺）。当然，也可以通过改变插管策略，直接把灌注管插到肺动脉主干，这样可以不需要右心工作，如文中小孩那样。ECMO插管位置、策略，血泵与氧合器的组合，能根据临床医生的需要，像拼俄罗斯方块一样任意搭配，真可谓花里胡哨！见下方图组8：

▲ 图8A

▲ 图8B

▲ 图8C

下方图组9分别是Nature子刊和Critical Care Nurse所总结的短期左、右心室辅助装置（长期/终生的心室辅助装置不在此文讨论），值得一瞧（该文档所有图片或其他素材皆有出处，已在文末放出）：

▲ 图9A1

▲ 图9A2

▲ 图9B

▲ 图9C

但我个人觉得它们这些图，都没有完美囊括、展示出目前所有的、已经进入临床的、短期的心室辅助装置。甚至存在一点点“以偏概全”“误导”，它们应该在文中或图片注释里另作说明，以适应学生。

对于短期的右心室辅助（右心室减压）而言，除了使用（组合）CengtriMag外，还可以使用TandemHeart（参考图组9与下方图组10A）。其它像Medos Deltastream DP3、Medtronic Biomedicus、Sorin centrifugal pump等体外离心泵（国产尚未了解）属于他们家ECMO集成系统的一部分，应该也是可以拆开后再跟别品牌的管路或膜肺组合使用，见下方图组10：

▲ 图10A TandemHeart的应用场景。TandemHeart应用之初，设计有专门的一套置管策略：得先做个房间隔造口，然后引流管从股静脉穿刺入路，送到右心房后，再直接穿到左心房，把引流段（端孔和侧孔段）置于左心房中间；灌注管跟外周VA-ECMO一样，也放在腹主动脉。显然，尽管它可能比外周VA-ECMO在左心减压上会强上一些，但这种平白无故必须穿过房间隔的置管方式，缺点太明显。故大家逐渐淘汰了TandemHeart起初所设计的置管方式，而更多作为一个模块、作为VA-ECMO杂交模式（如图组8）或心室辅助装置的动力来组合使用。

▲ 图10B 血泵（体外离心泵）

▲ 图10C 主流牌子的ECMO（仅展示血泵+主机/控制台）

（费森尤斯与国产ECMO数据缺乏） 

或者，支持能力最低的博动泵IABP（对右心也有用）。以及轴流泵，如Impella，参考上方图组9、下方图11或视频2： 

▲ 图11A Impella左心版本（ImpellaCP、2.5）和右心版本（Impella RP）

▲ 图11B Impella RP整体观

▲ 图11C Impella RP细节观

▲ 视频2 

可惜，当时的Impella以支持左心为主，适合右心版本的Impella上市不久，但也都照着成人的身高体重来设计的。其型号大小，勉强能放到一个体重大于23.9kg的儿童的心脏，但必须经股静脉穿刺入路。尽管只是一根比较粗的电线而非血管通路，盘在大腿上，但这也与患者尽早下床活动的初衷相背。去年（2022年11月）最新款的右心Impella，被成功用在了大人的身上，通过颈内静脉植入（导管11 F泵23F）。还有就是，Impella它接不了膜肺，没有呼吸支持的功能，替代不了肺。（Impella国内暂无）

在插管类型的选择上，Avalon Elite（迈柯唯）、Crescent（MC3）等双腔插管对于小女孩来说，貌似不错，只需要穿一根管子，而且穿在脖子上，最小化ECMO对她训练的阻碍。这根管子具体原理，有那么一点点像透析管，具体是它的两个流入口（植入段的上段和下段），放置在上腔和下腔静脉内，接上体外离心泵（即人工心脏）后，可以负责把血吸出来氧合；而它的一个中央流出口（植入段的中段），辅助把氧合好的血液打回人体，口子角度必须对着三尖瓣，以保证氧合血最多最高效地流回右心室。如下方图组12、视频3所示：

▲ 图12A1 单管双腔插管整体观

▲ 图12A2 单管双腔插管整体观（成人，摘自ELSO）

▲ 图12A3 单管双腔插管整体观（儿童，摘自ELSO）

▲ 图12B 单管双腔插管细节观

▲ 图12C 单管双腔插管卡通示意图；食道超声引导其放至标准位置

▲ 图12D Crescent双腔导管的不透射线标记marker，提高X线定位的准确性

▲ 视频3 

而Avalon Elite双腔插管诞生之时，就有专门给儿童用的型号（13F）。但是，跟这个传统的双插管的VV-ECMO比，胜在少了盘在大腿前的一根大管子，也减少了再循环的概率和程度，但是对右心的支持还是和原来一样，较为欠缺。还是得依赖右心室干活。

同时，这类双腔导管对位置的变动比较敏感，稍微偏离原来合适的位置，就造成流量、氧合的波动。据报道，使用双腔插管的病人在活动时，插管移位的概率还是比较高（最高达10%，尽管比经股静脉插管要好），哪怕找了各种小妙招来固定，见下方图组13：

▲ 图13A

▲ 图13B

▲ 图13C

2016年才上市的Protek Duo，也是一根可以经颈内静脉置入的双腔管，它专门为右心辅助而设计。它跟Avalon Elite等双腔导管的不同之处有：1、管子需一路深入右心房、三尖瓣、右心室、肺动脉瓣，最终末端位于肺动脉分叉前。

2、管子中段的多个侧孔（位置置在右心房内），接上体外离心泵（即人工心脏）后，可以把全身回流到右心房的血抽出去（具体能抽多少，受多方面因素影响，但研究说能抽大部分）；管子末端有端孔和侧孔（得置在肺动脉主干），负责把血液回输到肺动脉分叉（即进入肺）。如果有呼吸支持需要，可以在血泵后串联一个氧合器（即膜肺）。因为有两个瓣膜天然保护，故再循环率甚至能降到零，氧合效率最高。如下方图组14，视频4所示：

▲ 图14A 以Protek Duo作为插管的右心室辅助装置（RVAD）

▲ 图14B 以Protek Duo作为插管的右心室辅助装置（RVAD），接或不接氧合器。如果接上氧合器我们就可以将其称之为oxy-RVAD或ECMO

▲ 图14C 以Protek Duo作为插管的oxy-RVAD实体观。它看着已经很小型化，尤其是对比一众ECMO时，所以这种方式与装置最为适合病人活动锻炼。不过主机/控制台还是蛮大的，跟一般的电脑主机差不多，该图没有把主机一起拍上

▲ 图14D DSA与食道超声引导置入Protek Duo插管，成功后实拍图

▲ 图14E Protek Duo卡通示意图；食道超声引导Protek Duo插管放至标准位置

▲ 图14F Avalon Elite、Crescent、Protek Duo三者实物对比

▲ 视频4

可惜当时Protek Duo导管只有29F、31F两种型号。这对于一个30kg的小女孩来说，管径太粗、植入段太长了。不然，这种以Protek Duo作插管，接上一个血泵，再串联一个膜肺的Oxy-RVAD，就是最适合她那个阶段的体外生命支持手段。（与Protek Duo插管类似的产品，还有Spectrum Medical双腔插管，但这两款在国内还暂时搞不到；Avalon Elite、Crescent这两款双腔插管已在国内上市）。

参考资料：

视频一（儿童带着临时人工心脏奔跑、训练）的出处：

https://www.youtube.com/watch?v=YEYtEEljuTk

https://www.nbcnews.com/dateline/video/the-berlin-heart-601237571777

图3A出处：

Ambulatory extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) as a bridge to lung transplantation .Indian J Thorac Cardiovasc Surg 2023;7 :S366 doi号：10.1007/s12055-021-01210-4

图3E、F，图5A出处：

Mechanical Circulatory Support: Principles and Applications. ISBN 978–0–19–090929–1

图3G、图5B出处：

https://www.getinge.com/cn/products/quadrox-i-oxygenators/?tab=2

图6、图10C出处：

Mechanical Circulatory and Respiratory Support .ISBN 978-0-12-810491-0

图8A出处：

Choosing the appropriate configuration and cannulation strategies for extracorporeal membrane oxygenation: the potential dynamic process of organ support and importance of hybrid modes .Eur J Heart Fail  2017;19:75–83.doi：10.1002/ejhf.849

图8B出处：

Personalized ECMO: Crafting Individualized Support .J Cardiothor Vasc An 2022;36:1477.doi号：10.1053/j.jvca.2021.08.022

图8C出处：Technical considerations for percutaneous pulmonary artery cannulation for mechanical circulatory support .JTCVS Tech 2023;18:65 .doi号：10.1016/j.xjtc.2022.11.017

图9A1、2，图9B出处：

Temporary mechanical circulatory support devices: practical considerations for all stakeholders Nat Rev Cardiol 2023; 20:263.Doi号：10.1038/s41569-022-00796-5

图9C出处：

Nursing Management of Patients Requiring Acute Mechanical Circulatory Support Devices Crit Care Nurse 2020;40:e1. Doi号：10.4037/ccn2020764

图10A、图11A、图14A 出处：

Novel percutaneous mechanical circulatory support devices and their expanding applications Expert Rev Cardiovas 2016;14:1133 .Doi号：10.1080/14779072.2016.1214573

图10B出处：

Percutaneous Circulatory Assist Devices for Right Ventricular Failure .Intervent Cardiol Clin  2013;2:445 .doi号：10.1016/j.iccl.2013.04.001

视频二（Impella2.5和RP）的出处：

https://www.mito-saiseikai.jp/department/cardiovascular/impella

https://www.youtube.com/watch?v=kt54FUQXJY8

https://www.facebook.com/ProtectedPCI/videos/4900019613459071/?extid=CL-UNK-UNK-UNK-IOS_GK0T-GK1C&mibextid=UVffzb&ref=sharing

图11B出处：

IMPELLA RP® WITH SMARTASSIST® SYSTEM WITH THE AUTOMATED IMPELLA CONTROLLER™ INSTRUCTIONS FOR USE & CLINICAL REFERENCE MANUAL

图12A1出处：

Veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: cannulation techniques. J Thorac Dis 2016;8):3762 .Doi号：10.21037/jtd.2016.12.88

图12A2、3出处：

ELSO Guidelines for Adult and Pediatric Extracorporeal Membrane Oxygenation Circuits .ASAIO J 2022;68:133 .Doi号：10.1097/MAT.0000000000001630

图12B出处：

Extracorporeal Membrane Oxygenation in Pediatric Patients with Respiratory Failure: Early Experience with the Double Lumen Cannula Over 2 Years .Korean J Thorac Cardiovasc Surg  2020;53:132 .Doi号：10.5090/kjtcs.2020.53.3.132

图12C、图14E、图14F出处：

Echocardiography for extracorporeal membrane oxygenation .Echocardiography  2022;39:339 .Doi号：10.1111/echo.15266

图12D出处：

https://europe.medtronic.com/xd-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/extracorporeal-life-support/crescent-jugular-dual-lumen-catheter.html

视频三（Avalon Elite等单管双腔插管）的出处：

https://www.youtube.com/watch?v=3vlJlDXx3nk

https://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/extracorporeal-life-support/crescent-jugular-dual-lumen-catheter.html

图13ABC出处：

Optimal Methods to Secure Extracorporeal Membrane Oxygenation Bicaval Dual-Lumen Cannulae: What Works? .ASAIO J  2019;65:628 .Doi号：10.1097/MAT.0000000000000853

图14B出处：

Percutaneous right ventricular assist device, rapid employment in right ventricular failure during septic shock .Crit Care  2020;24:674 .Doi号：10.1186/s13054-020-03413-4

图14C左 出处：

https://www.bizjournals.com/pittsburgh/news/2016/03/31/local-medical-device-firm-changes-name-and-has.html

图14C右 出处：

https://archive.triblive.com/business/local-stories/tandemlife-of-ohara-on-verge-of-developing-vest-for-heart-lung-patients/

图14D 出处：

Oxygenated right ventricular assist device with a percutaneous dual-lumen cannula as a bridge to lung transplantation .J Thorac Dis 2022;14:832 .doi号: 10.21037/jtd-21-1199

视频四（Protek DUO等新型单管双腔插管）的出处：

https://www.livanova.com/advanced-circulatory-support/en-us/tandemlung-kit

https://www.spectrummedical.com/quantum-perfusion-for-the-icu-cath-lab-and-transport/quantum-sterile-technologies-icu/cannulas/dual-lumen-rv-to-pa-cannula

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