关注术后镇痛和镇痛药的合理应用
关注术后镇痛和镇痛药的合理应用
合理应用镇痛药控制术后疼痛是提高手术治疗效果、改善患者生存质量和预后的重要措施。国内外相关指南均推荐采用多模式镇痛、预防性镇痛、加强围术期目标导向全程镇痛管理等方法控制术后疼痛。但术后镇痛方式和/或镇痛药不合理应用的现象仍普遍存在，部分患者对术后镇痛治疗的满意度不高。术前对患者进行镇痛方法和镇痛药使用相关知识教育、对临床相关科室医师加强术后疼痛治疗的继续教育、医院层面设立急性疼痛服务管理组，对提高术后镇痛满意度和合理应用镇痛药、改善患者预后有重要的临床意义。
手术在治疗疾病、改善机体功能与形态、降低死亡率的同时，也给患者带来了潜在的损伤，如术后疼痛。疼痛会影响患者的生存质量，增加术后并发症的发生率，延缓患者的术后恢复，并增加医疗费用。因此，控制术后疼痛极为重要。
美国麻醉医师协会2012年发布的《围手术期急性疼痛管理实践指南》[1]和中华医学会麻醉学分会2017年更新的《成人术后疼痛处理专家共识》[2]，均推荐术后镇痛采用多模式镇痛方法，即联合应用2种或2种以上具有不同作用机制的镇痛药和镇痛方法，以提高术后镇痛效果、减少阿片类药物的用量及不良反应。为了更加有效地管理和控制手术患者在整个围手术期的疼痛，2021年我国发布了《围术期目标导向全程镇痛管理中国专家共识（2021版）》[3]，围手术期目标导向全程镇痛管理包括5个环节，即术前预防性镇痛、术中伤害性应激和损伤控制、苏醒前过渡期镇痛、术后镇痛和撤泵后镇痛。但上述术后镇痛策略的普及推广尚不尽如人意，患者对术后疼痛治疗的满意度不高[4,5]，临床相关科室医务人员对术后镇痛和镇痛药的合理应用应给予更多关注。
1 术后镇痛不足和镇痛药不合理使用情况
多模式镇痛和患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）是《围手术期急性疼痛管理实践指南》[1]和《成人术后疼痛处理专家共识》[2]推荐的术后镇痛方法。前者是指联合应用不同作用机制的镇痛药和多种镇痛方法，通常以局麻药（局部浸润、外周神经阻滞、椎管内阻滞等）为基础，联合应用阿片类药物和非甾体抗炎药等；后者是指患者感觉疼痛时，主动按压计算机控制的微量泵按钮，向体内注射医师事先设定的药物进行镇痛，具有镇痛及时、可基本消除不同患者对镇痛药需求的个体差异、能较好地减轻疼痛程度、减少剂量相关性不良反应发生等特点，采用PCA的患者有较高的术后镇痛满意度。但目前术后多模式镇痛和PCA在我国尚未得到普及[6]。He等[7]报道，2019年北京协和医院肺叶切除术、全膝关节置换术和乳腺癌根治术这3类手术术后采用多模式镇痛的比例仅为31.6%（1 185/3 753）。我国多数麻醉医师选择联合使用≥2种药物进行术后镇痛，但阿片类药物仍是术后镇痛的主要用药，非阿片类药物（非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、氯胺酮、加巴喷丁等）及神经阻滞的使用比例较低[6,7,8]。张庆芬等[6]进行的"我国围术期疼痛治疗及管理现状调查"结果显示，在开展术后镇痛泵治疗的医院中，PCA的使用率为43.8%（284/649），有75.7%（1 722/2 275）的麻醉医师在使用术后镇痛泵治疗时，常规设置背景输注剂量，背景输注有增加呼吸抑制等不良反应的风险。徐梅等[9]报道北京协和医院术后使用PCA的458患者中有119例（26.0%）因担心药物不良反应而提前撤泵。非甾体抗炎药的使用存在首剂过量和维持剂量不足的现象[6]。因镇痛效果差、注射痛、吸收不稳定、代谢产物的不良反应及蓄积性等因素，已不推荐哌替啶肌内注射用于术后镇痛。但调查显示，哌替啶仍是我国用于术后镇痛的主要药物之一[8,10]。镇痛方法和镇痛药的不合理应用一方面可增加呼吸抑制、急性肾损伤等风险的发生，另一方面也会导致术后镇痛满意度的下降。
2 镇痛不足和镇痛药不合理使用的原因
术后镇痛满意度不高及镇痛药不合理使用受多方面因素影响，包括患者、临床相关科室医师和管理等因素。
2.1 患者因素
患者因素包括不愿意向医师提供疼痛相关信息、不愿意使用药物、担心成瘾、担心药物不良反应及对术后镇痛及镇痛药使用知识匮乏等。65.7%（2 133/3 248）的患者认为可以忍受术后疼痛，40.1%（277/691）拒绝疼痛治疗的患者担心阿片类药物成瘾或不良反应[8]。此外，患者对术后镇痛方式、术后镇痛开始时间、术后镇痛并发症等相关内容缺乏了解，也是造成患者术后满意度下降的原因之一。
2.2 医师因素
医师因素包括对患者疼痛主观评估的结果不信任、对镇痛药规范化使用了解程度不高及无法获得最新的有关指南及循证医学证据等[11]。手术相关科室临床医师对规范使用镇痛药的知识更新不及时，可能与术后疼痛治疗的继续教育项目较少有关[12,13]，术后镇痛药的选择及规范化使用知识欠缺，是出现联合用药不正确、药物剂量或剂型不正确、用药时间/途径不正确的原因，导致不能根据手术类型和患者特点及时调整用药等不合理用药现象频繁发生[8]。此外，临床相关科室医师对于术前预防性镇痛、苏醒早期镇痛和镇痛泵撤退后的治疗等缺乏关注，也是导致术后镇痛不足的原因之一。
2.3 管理因素
管理因素包括手术相关科室临床医师对术后镇痛关注度不够、医护人员短缺、术后镇痛费用高及缺乏镇痛药等。手术量的提升和舒适化医疗的大力推广，导致麻醉医师紧缺，国内很多医院没有设立专门的急性疼痛服务（acute pain service，APS）管理组[6,12]，无专人进行术后镇痛随访，不能及时处理镇痛相关的不良反应和并发症，均是导致术后疼痛控制不佳的原因。
3 提高术后镇痛满意度及合理用药的措施
3.1 专人负责、专人随访、多科合作、密切监测
APS管理组对于提高镇痛满意度、改善手术患者预后的作用已得到证实。进一步发挥麻醉医师在术后镇痛中的主导作用，术后派专人定期随访、记录患者术后疼痛评分并根据评分调整镇痛方案、及时处理镇痛相关不良反应（如恶心、呕吐等）均有助于提高患者的术后镇痛满意度。将信息化、智能化、移动医疗等方法应用于疼痛管理中，可实现术后镇痛的远程控制和镇痛随访的信息化管理，有助于术后镇痛的质量控制和镇痛满意度的提高[3]。此外，提高手术相关科室医师对术后镇痛的重视度，加强护士尤其是病房护士术后镇痛知识培训，也有助于更好地开展术后镇痛工作。
3.2 术前教育与咨询
术前与患者进行良好的沟通，使患者充分了解手术过程和术后可能出现的不适，有助于减轻患者术后焦虑和疼痛程度，减少镇痛药的使用，加速康复并改善心肺功能[14]。术前对患者的教育和咨询包括术前麻醉评估、镇痛手册发放、观看视频宣传片等。对于慢性疼痛患者，术前会诊并制定相应方案有助于提高患者术后镇痛的满意度。
3.3 制定个体化镇痛方案，定期进行质量控制
根据不同患者、不同手术类型制定个体化多模式镇痛方案[15]，不同的医疗机构应根据本机构的特点和硬件条件制定相关的标准。在医院层面定期开展院级术后镇痛满意度调查，并对常见的不合理用药问题进行持续改进。
总之，目前我国术后疼痛治疗仍有很大的提升空间。进一步规范临床用药及镇痛方案，加强对患者、手术相关科室临床医师和护士的术后镇痛知识培训，开展多学科合作，设立APS管理组并在医院管理层面定期进行质量控制，均有助于提高患者术后镇痛满意度和促进镇痛药的合理使用。
引用: 马璐璐, 张秀华. 关注术后镇痛和镇痛药的合理应用 [J] . 药物不良反应杂志, 2022, 24(8) : 393-395.