急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识
急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识
流行病学资料显示脑卒中已成为全球第二常见死亡原因，而在我国是第一位死亡原因[1]。尽管脑卒中已经受到高度关注，但目前针对急性缺血性卒中患者，尤其是合并颅内大血管严重狭窄或闭塞患者的治疗选择仍显得捉襟见肘[2]。2015年发表于《新英格兰医学杂志》的5项国际多中心RCT研究(MR CLEAN[3]，ESCAPE[4]，REVASCAT[5]，SWIFT PRIME[6]，EXTEND IA[7])结果均显示急性缺血性卒中早期给予以新一代支架取栓为代表的血管内治疗优于以往标准内科治疗，为这组患者的治疗策略提供了新的临床证据。
目前各家指南针对急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)早期血管内治疗( endovascular treatment，ET)的术前筛选评估？技术手段及方法等已有相关推荐[8]。但对于AIS患者血管内治疗术后并发症的评估与管理、如何选择后续的抗栓治疗及综合监护管理仍无明确建议。中国卒中学会重症脑血管病分会组织国内来自神经内科、神经外科、神经介入及神经影像科专家讨论推出本共识。本共识参照中国卒中学会指南制定SOP进行撰写，依据现有AIS血管内治疗术后监护管理最新研究证据，并充分综合专家意见，提出可行的临床操作方案，以期为临床一线医生提供可参考的理论依据。但由于AIS血管内治疗术后监护及管理的多样化、个体化差异，临床医生具体治疗仍需结合实际情况，建议采用以共识意见为基础并充分个体化治疗的术后综合监护管理策略。本共识采用的证据强度及推荐级别参照中国卒中学会指南推荐(表1)。
一、术后一般监护管理
神经重症监护室是卒中中心的必要组成部分。鉴于AIS血管内治疗后患者后续严格且必要的血压控制、神经功能监测以及对可能出现并发症的评估及预防，普通病房医护强度无法满足其要求，建议所有患者术后均常规收入神经重症监护室(NICU)病房进行综合监护管理治疗。
接受ET的AIS患者的基本监护治疗应至少包括持续24 h的心电、呼吸、脉氧及无创血压监测[9]。同时注意观察动脉穿刺局部有无皮肤瘀斑和血肿，敷料是否清洁干燥，同侧足背动脉搏动是否正常。参照以往血管再通治疗管理经验，术后常规应进行严密的神经功能监测，在术后12 h内，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分每30分钟一次；术后12～24 h内，NIHSS评分每2小时一次，如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应随时行NIHSS评分，并完成急诊头颅CT检查，以便及时发现出血转化、高灌注等发生。收入NICU后应定期进行血常规、凝血、肝肾功能、心肺功能的检测。所有患者术后应立即完善头颅CT平扫，并在24 h后至少完成头颅CT平扫复查。
推荐意见：
接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后应收入NICU病房并至少完善24 h心电、呼吸、脉氧及无创血压监测及神经功能的监测，并于术后即刻及术后24 h完善影像学检查(Ⅰ类推荐，C级证据)。
二、血压监测与管理
推荐意见：
1．早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围手术期血压，尤其是收缩压水平。(Ⅱa类推荐，C级证据)
2．静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24 h内血压应<180/105 mmHg。术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压<180/105 mmHg可能是安全的。(Ⅰ类推荐，B级证据)
3．术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至120～140 mmHg左右可能是比较合适的降压范围。(Ⅱa类推荐，C级证据)
4．急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围手术期血压波动。(Ⅰ类推荐，C级证据)
5．未来需要更多高质量研究以探讨血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后最佳血压管理策略。(Ⅰ类推荐)
三、围手术期抗栓及他汀治疗
(一)抗血小板治疗
抗血小板治疗是缺血性卒中预防和治疗的重要手段，如何选择有效的抗血小板药物在急性缺血性卒中的治疗中十分关键。国际卒中试验(IST)[24]和中国早期应用阿司匹林治疗急性缺血性脑卒中随机安慰剂对照临床试验(CAST)[25]两项研究结果均显示，急性期尽早应用阿司匹林能够获益。CHANCE研究[26]发现对高危TIA或轻度卒中患者24 h内给予短期、双重抗血小板治疗能够显著降低3个月及1年的卒中复发。对于血管内治疗术后AIS患者的后续抗栓治疗选择目前无直接证据，可以部分参考一般缺血性卒中急性期抗血小板治疗，特别是合并有ICAS患者的抗血小板治疗。
2015年9月在Neurology上发布了CHANCE研究的ICAS亚组分析[27]。该研究结果显示合并ICAS者90 d卒中复发风险更高(12.5%比5.4%；P<0.000 1)。尽管氯吡格雷联合阿司匹林在降低任何卒中复发的风险上没有达到显著性差异，但仍然看到了趋势，这可能由于样本例数不足的原因，同样在任何出血的风险上也没有显著性差异。
SAMMPRIS试验是比较症状性严重颅内大血管狭窄(狭窄程度70%～99%)血管内介入治疗是否优于强化药物治疗的随机对照研究[17]。该研究因血管内介入治疗组30 d围手术期终点事件发生率高达14.7%被提前终止。截至试验终止451例患者入组。两组均接受氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板(氯吡格雷75 mg 1次/d＋阿司匹林325 mg 1次/d)治疗3个月。血管内介入治疗组患者，如术前未能服满5 d氯吡格雷，需在术前6～24 h内顿服氯吡格雷600 mg。血管内介入治疗组30 d终点事件发生率14.7%，1年为19.7%，远高于内科药物组5.8%和12.6%的类似指标。SAMMPRIS试验双联抗血小板用药3个月，严重出血发生率为2.2%。
CARESS研究[28]纳入了230例伴有症状性颈内动脉狭窄的TIA和缺血性卒中患者，并对107例发现微栓子的患者进行随机分组，51例给予联合氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(75 mg/d)7 d，56例给予阿司匹林(75 mg/d)7 d，结果显示双抗治疗减少微栓子发生的效果明显优于阿司匹林单抗治疗。
随后进行的CLAIR研究入组NIHSS评分<8分、发病在7 d内的症状性颅内/外动脉狭窄伴有微栓子的TIA和卒中患者98例，发现联合氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(75 mg/d)7 d与单用阿司匹林相比可明显减少微栓子的发生，为亚洲人群TIA和卒中急性期短期应用双联抗血小板治疗提供了新证据[29]。
Peeters等[30]于2016年发表了一篇比较支架置入术后(包括颈动脉、外周动脉、冠状动脉)单抗与双抗血小板治疗的获益与安全性的荟萃研究，该研究纳入9篇RCT研究，其中颈动脉支架置入术后2篇。基于固定效应模型的荟萃分析结果显示对于支架置入术后患者的双抗血小板治疗并不能明显获益，但可能有预后改善趋势，另外双抗血小板治疗并不增加出血概率。其中针对两篇颈动脉支架置入术后研究的亚组分析得到了类似的结论。
源于患者筛选的结果，接受血管内治疗AIS患者术前均存在不同程度的颅内大血管狭窄，在术后24 h复查头颅CT排除出血转化后建议给予双联抗血小板治疗。急诊支架置入术前应予服用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg)；术后每天应联合服用阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg，1～3个月之后可改为长期服用阿司匹林或根据病因及发病机制选择用药。然而因不同患者选择的血管内治疗方式及是否桥接静脉溶栓不同及术后血管再通情况及出血风险的差异，目前并无充足可靠的证据指导血管内治疗后续抗栓治疗，在实际工作中，应结合既往指南及临床经验选择后续抗栓治疗方案。
近年来，血小板糖蛋白(platelet glycoprotein，GP)Ⅱ b/Ⅲa受体拮抗剂，如替罗非班已广泛应用于急性冠状动脉综合征(ACS)和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)[31,32]。多项大样本多中心随机双盲对照试验表明，替罗非班能显著减少心血管不良事件，安全且有效。在缺血性卒中方面可能也具有较好的临床使用价值。
替罗非班治疗急性缺血性卒中安全性试验(safety of tirofiban in acute ischemicstroke，SaTIS)[33]是一项安慰剂对照、前瞻性、开放性治疗、盲法结局评估的多中心临床试验。共纳入260例急性缺血性卒中患者，随机分组。NIHSS评分在4～18分之间的受试者在出现症状的3～22 h内接受静脉注射替罗非班或安慰剂治疗。主要终点是在2～7 d时基于CT检测的出血转化发生；次要终点是1周后的神经功能缺损和5个月后神经功能结局。研究结果显示替罗非班用于急性中度缺血性卒中是安全的，即使在卒中症状出现后一个较长时间窗内，并且在远期结局中可能起到挽救生命的作用。
另有研究结果显示替罗非班应用于血管内治疗术后急性缺血性卒中患者可能可以获益，并不增加出血风险，但由于此类研究样本过小，质量偏低，不足以提供充足证据[34,35,36,37,38,39]。
由于缺乏大样本临床研究资料的支持，因此替罗非班应用于脑血管病和介入治疗中的观点是建立在治疗心绞痛和心肌梗死的基础上的，目前仅有少量小样本研究证实其可能的安全性与有效率。与现有的其他2种GPⅡb/Ⅲa受体拮抗药相比，替罗非班更稳定、半衰期更短和出血性事件风险更低，使其成为更为合适的血管内治疗术后或术中用药。然而替罗非班治疗急性缺血性卒中的疗效、安全性以及药物剂量等问题尚需大样本随机对照研究进一步验证[40]。
血管内治疗术中因取栓支架的使用等操作极易对血管壁造成损伤、引起继发性血小板聚集、导致再闭塞，为了将风险降至最低，必须维持充足的抗血小板治疗，鉴于我们常用抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷等起效时间的延迟，为了达到术中至术后的持续抗血小板作用，推荐采用静脉替罗非班桥接口服抗血小板药物的方案。其具体药物重叠时间并无相关循证依据，结合口服血小板药物阿司匹林及氯吡格雷的半衰期特点，建议启动口服抗血小板药物治疗前重叠使用替罗非班4～6 h，其可靠性及安全性仍待进一步试验验证。
推荐意见：
1．接受ET治疗的AIS患者因术中血管壁损伤及再闭塞风险术中至术后可经静脉推注后给予替罗非班持续泵入治疗(0.15 μg·kg－1·min－1，16～24 h)。并在术后桥接阿司匹林100 mg＋氯吡格雷75 mg治疗时重叠使用替罗非班4 h。(Ⅱa类推荐，C级证据)
2．术后24 h复查CT未见出血并根据血管开通情况可启用阿司匹林100 mg＋氯吡格雷75 mg双抗治疗1～3个月，之后可改为阿司匹林或氯吡格雷长期单抗治疗。(Ⅱa类推荐，C级证据)
3.急诊支架置入术前应予服用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg)，术后给予阿司匹林100 mg＋氯吡格雷75 mg 1～3个月，后改为长期单抗治疗。(Ⅰ类推荐，A级证据)
4．如术后出现非进展的无症状性颅内出血，在充分评估出血风险的基础上，可谨慎选择后续抗血小板药物的使用。(Ⅱa类推荐，C级证据)
(二)他汀治疗
既往研究结果仍表明急性缺血性卒中患者早期使用他汀治疗有改善患者预后、减少病死率的可能，且并不增加相关并发症。
一项探讨动脉溶栓与动脉取栓治疗获益的前瞻性登记研究显示他汀的使用并未增加血管再通的概率，但亚组分析[41]显示使用他汀可降低出院时的NIHSS评分，改善最终预后。对以往长期服用他汀的患者进行影像学检查，可见到更佳的侧支循环。急性卒中患者他汀服用后是否立即起效并不清，但可以肯定的是入院期间启动他汀治疗能明显降低未来血管事件的发生[42]。
SAMMPRIS研究提示，高危颅内动脉狭窄(70%～99%)患者接受积极药物治疗有明确获益。阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d、强化他汀(起始剂量为20 mg的瑞舒伐他汀)治疗使LDL-C降至低于70 mg/dl(1.8 mmol/L)、抗高血压治疗及生活方式管理。1年和3年随访结果一致显示，强化药物治疗较经皮血管成形并支架置入术(PTAS)显著降低颅内动脉狭窄患者主要终点事件发生率；第2年随访结果显示药物治疗组患者LDL-C降低至<1.8 mmol/L比例超过70%。
围手术期他汀类药物的使用原则目前尚无统一标准。行急诊血管介入治疗的患者，需尽早服用他汀类药物。若急性脑梗死患者病前服用他汀类药物，围手术期需继续服用；若发生脑梗死之前未服用过他汀类药物，建议即刻启动他汀类药物治疗。对于严重动脉粥样硬化或拟行急诊支架置入术者，可以给予强化他汀类药物或联合治疗。
推荐意见：
接受ET治疗的AIS患者在早期应给予强化他汀类药物治疗(10～20 mg的瑞舒伐他汀、40～80 mg阿托伐他汀)，可以改善患者的远期预后，但并不增加此次血管再通机会。(Ⅰ类推荐，A级证据)
(三)抗凝治疗
2012年的MERCI亚组分析结果显示围手术期肝素的使用并不增加接受ET治疗的AIS患者脑出血及90 d病死率，并提高了90 d的接受机械取栓患者的预后，但其结果仍需进一步验证[43]。
对于接受ET治疗的合并非瓣膜性心房纤颤的心源性脑栓塞患者，并无充分证据显示何时启动抗凝治疗为最佳时机以及抗凝药物的最优选择(华法林或新型口服抗凝药物)。目前可部分参照急性缺血性卒中抗栓治疗策略[9]，对于排除出血转化风险的患者，可在术后7～14 d启动治疗。对于大面积脑梗死患者或其他高风险患者应根据实际情况适当延长启动抗凝治疗的时机[44]。
推荐意见：
1．血管内治疗术中的抗凝尚无定论，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗，少数特殊患者，在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。(Ⅱa类推荐，B级证据)
2．对于接受ET治疗的合并非瓣膜性心房纤颤的心源性栓塞患者，在充分评估出血风险后可依照一般急性缺血性卒中抗栓治疗策略于术后7～14 d启动抗凝治疗。(Ⅱa类推荐，C级证据)
四、麻醉与镇静镇痛
推荐意见：
1．对氧合满意、气道受保护的患者术中可优先选择局部麻醉＋轻度镇静。对严重躁动，意识水平较低、丧失气道保护性反射，呼吸困难以及出现这些特征的选定的后循环卒中患者建议进行全身麻醉。(Ⅰ类推荐，B级证据)
2．麻醉相关的操作应该尽快进行，避免延迟血管内治疗。(Ⅰ类推荐，C级证据)
3．接受ET治疗的AIS患者术后出现躁动或各种原因需镇静镇痛治疗时，应结合患者自身情况合理选择合适的镇静镇痛方案有助于患者的恢复并改善或防止高灌注综合征或出血转化的发生。(Ⅰ类推荐，C级证据)
五、术后全身多系统功能的监测与管理
推荐意见：
1．AIS患者术后转入NICU病房，应进行初始的多器官功能评估，并动态监测。(Ⅰ类推荐，C级证据)
2．AIS患者术后不推荐常规进行氧疗，但至少应维持脉氧饱和度(SAO2)94%以上；存在气道维护困难的患者应早期开放气道；同时保持良好的体位、抬高床头、足够的口腔护理能够降低卒中相关肺炎的发生率。(Ⅰ类推荐，C级证据)
3．AIS患者术后常规应进行肌钙蛋白、BNP、心电图、胸片、超声心动图的监测。对于存在心功能不全的患者应注意体液平衡，避免血压过高。(Ⅰ类推荐，C级证据)
4．AIS患者术后出现发热，应常规进行降钙素原的监测以鉴别发热原因，无论何种情况，当体温>38 ℃时均应积极处理发热。(Ⅰ类推荐，A级证据)
5．对于伴有吞咽障碍的患者推荐在发病后24～48 h内开始肠内营养，无法进行肠内营养治疗或营养治疗不达标的患者应在7～10 d内启动肠外营养治疗，同时应该避免高血糖或低血糖的发生。(Ⅰ类推荐，A级证据)
6. ET术后AIS患者应常规进行深静脉血栓的预防，推荐采用间歇气压疗法或采用低分子肝素预防深静脉血栓。(Ⅰ类推荐，A级证据)
六、常见的术后并发症及处理原则
尽管目前循证医学支持急性缺血性卒中血管内治疗的有效性及安全性，但并非使所有患者均能从中获益，术后并发症的出现往往是导致预后不良的主要因素，常见并发症包括症状性颅内出血(sICH)、高灌注综合征(CHS)、栓塞事件、血管再狭窄和再闭塞、操作并发症、全身多器官并发症等，其中以前三类最为常见。大部分并发症的防止可以参照急性缺血性卒中的处理原则[58]。
(一)症状性颅内出血
(二)高灌注综合征
(三)血管再闭塞
(四)其他并发症
推荐意见：
1．接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者，尤其是具备并发症高危因素的患者术后均应常规进行影像学及血流动力学监测，并个体化严格控制血压。(Ⅰ类推荐，C级证据)
2．当患者临床神经功能波动或恶化则应及时复查头颅CT，以明确是否出现高灌注综合征、颅内出血转化等，需尽快评估是否需要外科干预治疗。(Ⅰ类推荐，C级证据)
3．术后24 h常规复查影像(建议头MRI＋MRA)，以明确病灶及血管开通情况。(Ⅰ类推荐，C级证据)
4．术中出现的穿刺相关损伤，应依据神经介入常规执行。(Ⅰ类推荐，C级证据)
引用: 中国卒中学会重症脑血管病分会专家撰写组. 急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识 [J] . 中华医学杂志,2017,97 (3): 162-172.
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