急性心肌梗死合并心脏破裂
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急性心肌梗死合并心脏破裂
近年来,我国急性心肌梗死(AMI)病死率总体呈上升态势[1]。在过去几十年中,急诊医疗服务的改善、早期再灌注治疗的广泛应用、临床实践中的最佳药物使用及机械循环支持(mechanical circulatory support,MCS)设备的应用等改善了AMI患者的预后,心脏破裂(cardiac rupture,CR)发病率下降至1%以下,但仍是AMI患者极其凶险的死亡原因之一[2]。AMI后CR的院内病死率超过50%[3]。一大型数据库长达13年的分析研究显示,在900万住院患者中,急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI )和急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)合并CR的总发病率大约分别为0.27%和0.06%[4],CR的发病率虽然很低,但住院病死率较高,且MCS设备的使用并未影响病死率。虽然AMI医疗质量的提升使CR的发病率下降,但没有随着时间的推移而改善,并未改善患者的临床预后[5]。本文通过对AMI合并CR的危险因素和诊疗进展进行综述,为AMI合并CR的早期诊治提供依据,以期早期预防、降低病死率。
1 CR概述
1.1 游离壁破裂(free wall rupture,FWR)
据研究报道,FWR是CR最常见的部位[6],FWR有3种形态,1型破裂是一种通常在心肌梗死前24小时内发生的突然撕裂,2型破裂是具有局部心肌糜烂的缓慢撕裂,3型破裂是薄壁动脉瘤穿孔,通常发生在心肌梗死后7天以后[2]。早期尸检研究结果表明,突然的大撕裂可能会导致心脏压塞、心源性休克和心脏骤停,更缓慢的撕裂可能受到血栓形成或顺应性心包的限制,多伴有血流动力学不稳定和心包积液[7]。这两种类型在外科文献中也分别被描述为爆裂型和渗出型[8-9]。FWR通常发生在AMI后24 小时和1周左右,发病率<1%,但病死率高达90%以上[10]。可能会因心包积血导致心脏压塞、心源性休克和心脏骤停,或伴有血流动力学不稳定,一项长达17年的关于AMI后FWR的单中心研究发现,大约有80%以上的AMI患者出现心脏压塞[8]。FWR最常见于侧壁(43%)和下壁(29%),而不常见于前壁(17%),在冠状动脉造影中,左前降支或左旋支动脉区域梗死在FWR患者中比心肌梗死后其他原因导致的心源性休克患者更常见[2]。
1.2 室间隔穿孔(ventricular septal rupture,VSR)
FWR所述的3种类型的破裂也适用于VSR。VSR常发生在AMI后24小时内,而在AMI两周后很少发生[2]。VSR最初为左向右分流,右心室容量增多,随后左心房和左心室容量增多。分流的方向和程度将取决于左心室和右心室功能以及肺血管和全身血管阻力。VSR患者可能表现为胸痛、呼吸困难和心源性休克,典型的杂音是左胸骨旁一种孤立性杂音,也可能有明显的震颤,重者可导致心力衰竭、心源性休克,但急性肺水肿不太常见。
如果在冠状动脉造影时怀疑VSR,左心室造影可以显示对比剂从左向右分流。前壁心肌梗死在发生VSR的患者中比未发生VSR患者更常见,相比之下,下壁或侧壁多发性硬化倾向于引起基底部缺损,而基底部缺损可能更不规则、更广泛[11]。
1.3 乳头肌断裂(papillary muscle rupture, PMR)
PMR可引起严重急性二尖瓣反流(mitral regurgitation,MR),其发病率在再灌注期有所下降[12],但据报道院内病死率仍为10%~40%[12-13]。PMR通常发生在AMI后的几天内,大约一半的患者出现肺水肿,可能很快发展为心源性休克[5]。由于左心房和左心室压力快速均衡,可能没有杂音。左心室射血分数通常正常或降低,冠状动脉造影最常显示冠状动脉单支或双支病变,梗死相关动脉完全闭塞[14]。
2 CR危险因素
2.1 年龄、性别和既往病史
目前普遍认为高龄和女性是AMI后CR的危险因素[5,15⇓ -17]。既往研究显示,女性AMI患者CR的风险是男性的2.63倍[18]。在STEMI患者中,老年女性是AMI后CR高病死率的预测因素之一[5]。有研究显示,在大约900万AMI合并CR的住院患者中,老年女性的病死率增加1.5~2倍[4]。高龄女性可能缺乏雌激素的保护,是CR的高危人群[16,19]。
有研究显示,合并机械并发症的患者往往有心力衰竭、慢性肾脏病病史、瓣膜性心脏病病史[5],这是由于高龄患者有多种合并症、多药治疗史、患有老年综合征和虚弱等,导致该群体的整体预后较差,人口老龄化已成为AMI后机械并发症的危险因素之一,导致患者负担增加,是医疗人员面临的挑战之一[14,20],尽管STEMI的血运重建策略和治疗流程有所改进,但随着时间的推移,机械并发症的发生率仍保持相对不变,这在一定程度上可以通过人口老龄化来解释[5,21]。
2.2 临床相关危险因素
STEMI患者更易发生CR[22]。左前降支病变、多支病变为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后STEMI患者CR的危险因素,罪犯血管多为左前降支且多为完全闭塞[23]。有研究结果显示,前壁心肌梗死患者更易发生CR[24-25],与非前壁心肌梗死患者相比,前壁心肌梗死患者发生CR的风险是非前壁心肌梗死患者的3.15倍[26]。
研究显示,首次AMI患者也容易发生CR[25],可能与冠状动脉完全闭塞,缺乏侧支循环有关,AMI患者Killip分级越高,CR发生的风险越高[27]。再灌注时间延迟、入院心率快是AMI患者CR的危险因素[16]。郭国锋等[24]研究显示,基础心率>80次/分是CR的危险因素之一。另有研究显示,入院时心率较高,低体质量指数、低左心室射血分数和未进行PCI是AMI患者CR的危险因素[17],可能与AMI患者未及时接受血运重建,心功能较差,心输出量不足,冠状动脉缺乏血流灌注,梗死面积较大等有关。高侧壁心肌梗死是FWR的一种形式[6]。一项关于STEMI后CR危险因素的病例对照研究发现,CR组的高侧壁AMI患者比例高于对照组,非单一病变、术前和术后心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)血流分级是CR的危险因素[28],TIMI血流0~1级的患者发生心源性休克及心脏骤停的概率更高[29]。高侧壁AMI是患者CR的危险因素[6,28],因此心电图提示高侧壁时,有助于预测AMI患者CR的风险。
2.3 其他因素
低血红蛋白、低红细胞计数是CR的危险因素[16,24], 而早期的再灌注治疗、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂的使用是预防AMI后发生CR的重要措施[16]。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂有利于预防CR,在PCI中早期使用主动脉内球囊反搏泵(IABP)也有助于预防CR[30]。PCI有助于降低CR的风险, 而溶栓则可能增加CR的风险[24]。高敏C反应蛋白较高[31], 未及时应用低分子肝素的患者易发生CR[19]。另外高N末端B型利钠肽原、高肌钙蛋白也可能易发生CR[16]。基于6 712例STEMI患者的分析提示,中性粒细胞计数≥9×109/L是FWR的独立危险因素之一[32]。
一项关于检测血乳酸水平对室间隔缺损修复患者风险分层价值的研究显示,血乳酸水平5~10 mmol/L和>10 mmol/L患者的病死率是血乳酸水平<5 mmol/L患者的3.95倍和6.03倍,血乳酸>10 mmol/L患者的预后极差,术后中位生存时间仅为23天,83%在手术后30天内死亡[33],说明血乳酸升高与病死率相关,另外动脉血乳酸水平增高时发生左心室FWR的风险增高[31]。
Shoji等[27]对STEMI患者PCI后早期和晚期CR的危险因素研究发现,急性高血糖、血小板减少和PCI后TIMI血流<3级是CR的危险因素。急诊外科修复与住院死亡密切相关,收缩压低、前壁梗死、急性高血糖、Killip分级>1级和PCI后TIMI<3级与早期CR相关,Killip分级>1和血小板减少与晚期CR密切相关。又有研究显示,TIMI血流2、3级在NSTEMI患者中更常见,它是STEMI患者早期和晚期生存的独立预测因子,但与NSTEMI患者的早期或长期生存无关[29]。
社会经济因素的差异在影响患者AMI后的结局方面发挥着重要作用,与社会经济阶层较低的人相比,收入较高、有医疗保险的人更早到医院就诊,更有可能由专业人员进行治疗,且接受指导性治疗的概率更高[34-35]。一项关于中国三级医院STEMI患者住院结局的研究结果显示,与省级医院相比,地、县级医院的患者接受再灌注治疗率较低,发生CR和院内死亡的比例较高[36],因此上述因素可导致患者病情延误(再灌注延迟、院前延误),病情进一步恶化,CR的风险增加。
3 CR诊治进展
超声心动图通常是用于确定机械并发症的类型、位置和血流动力学的首选检查。血流动力学稳定通常需要药物治疗或延期手术,不稳定则选用MCS设备维持[2]。手术是最终的治疗方法,但最佳时机尚不清楚,PCI正在成为外科手术风险极高患者的替代治疗选择[2]。在血管活性药物和IABP辅助的基础上, 外科手术可治疗AMI后CR,而体外膜肺氧合(ECMO)的应用可以改善患者围手术期情况,为外科手术争取机会[37] 。每种并发症都与发病率、病死率和医院资源利用率相关。临床救治需要多学科协作,以迅速识别、诊断、维持血流动力学稳定和提供决策,帮助患者和家属选择最终的治疗方法。
3.1 FWR
超声心动图可显示心包积液、心包填塞、心外膜血栓或心包间渗出物,如果患者病情稳定,心脏电子计算机断层扫描(CT)或磁共振成像也可以帮助确认FWR的存在和部位[9]。有研究表明,早期识别再次胸痛、晕厥、烦躁等症状和血压下降、中心静脉压增高等体征,以及监测高敏C反应蛋白和动脉血乳酸水平,并通过胸部CT评估心包积液CT值对于预警CR具有重要价值[31]。
治疗上可紧急行心包穿刺术,作为一种临时措施,但如果心包间隙主要含有血栓,那么引流不太可能改善病情[9]。血性心包的存在高度支持FWR的诊断,在此期间,还可能需要IABP或ECMO等机械支持来维持血流动力学的稳定[8-9]。外科手术是FWR的最终治疗方法,血流动力学不稳定的程度和手术的紧迫性与预后相关,手术的成功率与生存率有关,接受药物治疗的患者的院内病死率极高,高达90%,而接受手术治疗患者的病死率约为50%[38]。另有研究报道,既往住院生存率为40%[39],但最近的结果显示,住院生存率已提高到66%,可能与医疗团队救治水平提升和医疗设备改善有关,高血压、心脏骤停、术前ECMO和术后IABP或ECMO与较高的住院病死率相关[8]。
3.2 VSR
超声心动图通常是首选检查,可确定破裂的位置和大小,IABP或ECMO对于循环不稳定的患者来说是必需的,VSR的外科治疗是最终的治疗方法,但是一项具有挑战性的手术,尤其是在血流动力学不稳定的急性期,最佳时机尚不清楚,VSR患者外科手术修复治疗后的院内病死率或30天总死亡率为43%,但心肌梗死后7天以内和7天以上VSR患者外科手术修复治疗后的病死率分别为54%和18%[40]。手术的适当时间很难确定,因为组织易碎性是早期修复面临的一个问题,但延迟手术也会导致VSR时间的延长,手术死亡率的危险因素是年龄、女性、术前使用IABP、再次心脏手术和紧急手术[2]。一项系统评价显示,药物、手术和经皮室间隔破裂封堵术30天内病死率分别为92%、61%和33%,14天内进行手术或PCI患者的病死率分别为56%和54%,差异没有统计学意义,但14天后,手术治疗和PCI患者的病死率分别为41%和16%,手术治疗病死率高于PCI[41]。我国的专家团队报道了一种新的室间隔修复术式并将其命名为“SurCOP术式”,提高了血流动力学不稳定患者早期行室间隔修补手术的成功率[42]。鉴于缺损的大小和形状、血流动力学稳定性和患者其他因素的复杂性,关于VSR的救治应讨论决定最佳闭合时机和方法。
3.3 PMR
采用床旁超声心动图快速诊断PMR继发急性MR,超声心动图检查在部分PMR的情况下是非诊断性的,且经食管超声心动图具有较高的诊断敏感度。重症监护病房的初期医疗护理和复苏工作可能包括需要血管活性药物和有创机械通气的呼吸支持[43]。IABP放置仍然被指南推荐为治疗的桥梁,可以降低PMR导致的严重MR患者的后负荷,通过使用球囊反搏,IABP的使用为机械循环支持提供了大约0.5 L/min的心输出量[44]。这种机制在舒张期间增加了主动脉压力,又降低了左心室后负荷,可能最终使心脏指数增高[43]。MCS的经验使用,包括经皮心室辅助装置和用于稳定PMR的ECMO,仅限于少数病例报道[37],但可以被视为决定最终手术或PCI的桥梁。PMR是一种外科急症,需要外科团队立即评估,术前紧急使用MCS设备可能为外科手术创造机会,但对于PMR继发严重MR的最佳手术方法存在争议,术后患者的生命支持仍有待确定[34]。
4 小结与展望
AMI 合并CR发病很难预判,且院内病死率极高。尽早识别高危患者、早期诊断、及早有效地救治能够积极改善CR患者的预后。但临床救治极为有限,我国三级医院对AMI及其并发症的救治水平存在差异,需要做更多努力,共同提高救治水平。由于用于指导临床实践的研究数量相对较少,未来需要更多大样本、前瞻性、多中心的临床研究为临床医师早期识别、诊断和救治提供理论依据,降低CR的发病率及病死率。
引用：李瑞珍, 李星辉, 曾璟, 张小明, 张惠娟, 尹龙, 张展, 昂文成林龙珠. 急性心肌梗死合并心脏破裂的研究进展[J]. 临床荟萃, 2024, 39(3): 264-268