【CSP2017】张宁教授：抑郁症认知行为治疗概述

2017年9月7日-9日，中华医学会第十五次全国精神医学学术会议暨第七届海峡两岸儿童青少年精神医学学术会议于浙江省杭州国际博览中心召开。本次会议由中华医学会、中华医学会精神医学分会主办，浙江省医学会承办，主题是“关注治疗，促进康复”。

南京医科大学附属脑科医院的张宁教授以《抑郁症认知行为治疗概述》为题，讲述了CBT治疗的重要性。张教授从抑郁的4个方面变化开始了本次报告。

抑郁在四个方面的变化

1、情绪：更多的体验消极情绪，感觉不快乐，不幸福或绝望。

2、思维：具有悲观的解释模式，消极的观点，倾向于把失败的责任归结于自己。

3、行为：表现得无所作为，无所事事，六神无主，甚至自杀倾向或行为。

4、躯体：可以有很多症状，虽然有的表现不是抑郁症的核心症状，但常常会成为病人的主诉，甚至出现比真正的器质性病变更多、复杂的躯体症状。

抑郁病人的情绪是低落的，思维是消极的，行为是压抑的，兴趣也会减退，因此，抑郁是全方位的问题。

在抑郁症的治疗过程中，通常急性发作期在6-12周。经过治疗，会出现治疗有效、症状反复、直至康复，但此时还需要4-9个月的巩固期和1年以上的维持期治疗。

对抑郁症的11年随访研究（n=110）发现，抑郁症的长期转归中，其中31%有1次以上复发；20%有2次以上复发；8%有3次以上复发，19%有4次以上复发，还有22%无复发。

抑郁的特点

抑郁症具有高度复发率的特点。抑郁症患者一年以内的复发率约33%，五年内的复发率为70%。第一次复发后，再复发的风险进一步增加，经历过2次复发的患者再复发率为80%，有过3次复发的患者其复发率高达90%。

其中，1）并非所有的抑郁症都如以往判断一样会完全缓解，至少有10%的患者在一次发作后处于慢性状态；2）抑郁症自杀率最高的两个阶段是疾病发作期和出院一年内，一方面是因为发作期病情最为严重，另一方面是治疗缓解1年以内，患者的病耻感大大增加，对自己评价过低，从而导致自杀；3）理论上说抑郁症恢复后就应该停止服药，但循证医学的结论是，至少需要维持治疗6-9个月，这是因为抑郁症极容易复发，且两次发作的相关性也非常密切。

抑郁症“临床痊愈”后并未完全恢复。经过现今的各种治疗后，仍然有20-40%的人会存在残留症状，而这些残留症状是复发的危险因素，并预示着更差的心理社会功能。存在心理社会功能损害者，痊愈率大大降低（22%）；累计发病率上升者痊愈率则更大的降低（61%），功能损害明显与抑郁复发的危险度相关。

Ning Zhang；Yueyi Sun. the 166th APA Annual Meeting, 2013, 18-22

• 抑郁症患者症状临床痊愈与心理社会的功能恢复的不同步性；

• 症状的改善不能充分地解释或代替心理社会功能的改善，心理社会功能的改善滞后于症状的改善；

• 在当前的治疗情况下，“临床痊愈”的抑郁症患者远未达到心理社会功能的全面康复，症状消失与心理社会功能恢复存在着明显的不同步；

• 除遗传及生物学作用外，抑郁症患者仍然存在着多种心理社会易感性，如存在着大量的人格问题，人际交往问题，认知歪曲，随意心境改变，反刍等；

• 心理治疗在增强药物疗效、改善预后上作用显著，心理治疗可以解决药物无法解决的特定问题，如：自罪、无望、消极、低自尊，减少残留症状、增强应对技巧，促进持续、健康的认知改变；

• 抑郁症等心理疾病不仅存在着“生物学功能”和“社会功能”需要恢复3-6个月的时间问题；

• 抑郁症等心理疾病，即使是“临床”痊愈了，依然存在着“心理功能”恢复的问题；

• 抑郁症等心理疾病的彻底恢复需要康复期的心理干预。

心理治疗有用吗？

自1890年开始，发展出一系列的心理治疗，包括精神分析、行为治疗、来访者中心、认知治疗和1974年发展起来的认知行为治疗。心理治疗已逐渐被国际医学界认可。

研究发现，1）从长远来看，认知治疗的疗效与抗抑郁药相当。CT与药物的有效率均显著高于安慰剂，CT与药物的有效率，HAMD减分值无显著性差异。2）从生存率来看，心理治疗的生存率较高，甚至优于单一药物治疗；虽然心理治疗起效较慢，但认知治疗的复发比例低于抗抑郁药。

尽管药物治疗有效，仍有三分之一的患者对治疗无响应，如何提高患者的痊愈率？此时，心理治疗成为抑郁症的重要治疗手段。近20年来，心理疾病，尤其是抑郁症和心理治疗的相关研究呈现逐渐增加的趋势。并且心理治疗也降低复发率，心理治疗成为抑郁症的重要治疗手段。

心理治疗是指南的治疗推荐

NICE 2009版和APA 2010版推荐，心理治疗可以作为轻-中度抑郁的初始治疗，与药物联合的情况下心理治疗可以作为中-重度抑郁的初始治疗。另外SIGN 2010版和CANMAT 2009版认为各类心理治疗方法中 ，CBT、IPT是抑郁症的首选心理治疗方法。

APA 2010版抑郁症治疗指南建议

1. 建立并维持治疗联盟；

2. 全面的精神病学评估（病史、症状等）；

3. 评估患者的安全性，如自杀风险；

4. 建立适当的治疗环境；

5. 评估功能损害和生活质量；

6. 与其他专科医生协调患者的治疗方案；

7. 监控患者的精神状态；

8. 对治疗效果进行评估；

9. 提高治疗依从性；

10. 对患者及家庭进行健康教育。

这十条为心理治疗的基础，其中没有任何一条谈及如何用药。

抑郁障碍治疗的目标

1. 提高临床治疗痊愈率。减轻和最终去除所有抑郁症的症状和体征；

2. 恢复角色功能。恢复职业和心理社会角色/功能，达到无症状状态；

3. 减少复发/再发的风险。使复发、再发的危险降低到最低程度。

认知行为治疗的理论假设

1）行为部分：抑郁是丧失、失去、缺乏奖励或者是不能获得奖励的结果；行为激活、问题（社交、生活技能）解决技能。张教授举了一个例子，在一次查房中，一位患者讲，“我的医生让我运动，我本来还好，但运动后很累，就更加抑郁了。”这是在不恰当的时机，用了不恰当的治疗。行为治疗的原则是：低强度、不疲劳的适度运动。而疲劳+抑郁，会加重抑郁病情。因此，如何恰到好处的使用行为治疗绝非易事。

2）认知部分：歪曲的自动思维；适应不良性假设；负性图示。认知歪曲是整个CBT尤其是整个认知治疗的核心，也是CBT被认可的主要原因。

3）习得性无助：抑郁患者把失败归因为内部的，稳定的能力，并认为这是持久的；而把成功归于为外部的不稳定的努力，认为这是暂时的。

张教授认为CBT是最符合医生的思维模式，如果在诊疗过程中增加15分钟，导入认知行为治疗，将会极大改善抑郁症患者的疗效。

专家介绍

张宁，南京医科大学附属脑科医院副院长，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。中华医学会精神医学分会常委、中国医师协会精神科分会副会长、亚洲认知行为治疗学会候任主席、中国认知行为治疗专业组织主任委员。

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