【精神科药物-药物相互作用专栏】Part 2: 最大限度地减少DDIs不良后果的策略

本文是探索药物-药物相互作用系列的第二篇，专栏的第一篇文章讨论了为什么接受精神类药物治疗的患者在服用多种药物后会面临更大的DDIs风险，以及如何识别和避免这些DDIs的策略。

【精神科药物-药物相互作用专栏】  Part 1: 原因，重要性，以及避免策略

本文将讨论将这种意外DDIs带来的不良后果降至最低的策略。

概念和标准

医生应该是他/她经常使用的药物的专家，包括熟悉其通用名和商品名，它们的药代动力学，药效学，不良反应和潜在的DDIs。

表1列出了医生在个人处方中需要了解的每种药物的基本知识。

表1 个人处方中每种药物的基本知识

1.了解处方药物的剂型

2.药代动力学数据3.负责消除的酶或转运蛋白4.半衰期及肾脏或肝脏疾病对半衰期的影响5.在种族和/或基因决定的群体之间的药代动力学变异6.药效学数据7.相对于其他药物的受体亲和力和特异性8.临床重要的不良(副作用)效应临床试验数据9.熟悉所有主要临床试验和研究

通用名

处方医生至少应该知道处方中每种药物的通用名称，随着医学越来越国际化，医生必须意识到，药物通常有多个商品名称，而且在不同的国家通常有不同的商品名。

虽然与DDIs问题没有直接关系，但另一个重大的公共安全问题是用药错误。医学研究所估计，药物错误——错误的药物、不正确的剂量或不恰当的使用——每年在美国至少会伤害150万人。

从处方到配药的整个过程中都可能出现药物错误。根据美国药典药物错误报告，多达25%的错误是由于药物名称的相似性引起的混淆。在2008年的一份报告中，美国药典(US Pharmacopeia)发现，有1470种药物存在用药错误，其中一些是致命的，原因是商品名或通用名听起来或看起来很像。

药代动力学和药效学

处方医生应该知道他们经常使用的药物的常规剂量和半衰期。就精神科药物而言，他们还应了解其作用机制和对特定相关受体的结合情况。这些基本信息对处方来说是很重要的，特别是了解潜在的药效动力学介导的DDIs及其对患者可能的临床结果。

治疗联盟

虽然心理治疗中的治疗联盟通常仅限于患者和他或她的治疗师，但一般医学(包括精神病学医学)中的治疗联盟可以扩展到包括一组人，他们可以就患者的治疗计划(包括患者的药物治疗)相互交流。

这是因为患者可能不是完全自主的，可能需要他人提供帮助。因此，家庭成员应该成为治疗联盟的一部分，还有药剂师、护士、家庭保健专业人员和朋友(在适当的时候)。

确定治疗目标

任何处方都应该有明确的治疗目标。它可能是降低低密度脂蛋白水平或降低血压或缓解抑郁。不管目标是什么，处方都应附有明确的时间预期。例如，在病历中，适当的输入应为：“4周内抑郁症状缓解。”

设定这样的目标是很重要的，因为它允许反复优化治疗。如果目标没有实现，那么有必要与患者就依从性和副作用进行沟通，并考虑调整剂量。这同样适用于除抑郁症以外的精神疾病和非精神疾病的治疗。

治疗目标应该在患者病历中清楚地描述，并传达给患者和他们的护理人员。这样的目标还有助于确定一种药物对患者没有足够的疗效，因此应该停止使用而不是不确定地继续使用。

DDIS和药物错误

毫无疑问，DDIs是医疗体系的一个严重问题。造成这种情况的部分原因是，随着处方药的增加，非处方药物(OTC)的数量也在增加，营养补充剂的数量也在增加。DDIs的潜在数量已经增加到这样的程度：处方者普遍发现不可能记住所有可能的交互作用，被迫依赖电子软件和数据库。

此外，处方者的任务变得更加困难，因为草药营养补充剂的使用导致了越来越多的相互作用，再加上人口老龄化，在接受4种以上药物治疗的老年人中，不良事件显著增加。

而目前的实际情况是，医生仅仅被告知简单的用药史，包括“你服用什么药物，你对药物过敏吗?”这些信息远远适应不了问题的复杂性。因此，需要一系列更详细的问题列表(表2)。表3还总结了避免不良DDIs的主要原则。

表2 “避免”DDI的问题列表

过敏：有没有什么药我们不能处方给你?维生素和草药：你是否服用任何一种草药?OTC：你是否服用非处方药？交互作用：使用数据库检查相互作用。相关性：您认为我们应该停止使用哪些药物?如果是这样，为什么

表3 避免不良药物-药物相互作用的主要原则

1.注意并遵循良好的临床规范，避免使用多靶点药物2.非必要目标3.使用逻辑而非记忆或否认4.使用可用的文献和软件 5.如果有疑问，就从低剂量开始，慢慢来6.监测不良结果7.预防并尽可能避免使用：      高效的药物代谢酶诱导剂/抑制剂      治疗窗较窄的药物      由于作用机制而产生不利相互作用可能性高的药物8.在可能的情况下，选择低风险的药物

9.在可能的情况下，选择具有多个平行生物转化或消除途径的药物 

记住，许多精神病药物的不良反应可以模仿治疗的个别疾病。因此，患者的表现不佳可能是因为药物治疗，而不是未使用药物。

全面治疗方案

精神病药物的处方必须考虑患者正在服用的所有药物和物质，包括非处方药，非法物质，草药产品，甚至是饮食情况。

例如，布洛芬，一种OTC止痛剂，可以通过影响锂的肾小管重吸收速率而导致锂水平的严重升高，甚至危及生命。圣约翰草是细胞色素P450酶CYP 3A的重要诱导剂，可以加速多种合并用药的清除率。吸烟可以诱导药物的代谢，如氯氮平和奥氮平，这些药物通常会被吸烟诱导的CYP 1A2清除。

因此，医生在试图了解和/或预测涉及> 1种药物治疗方案的效果时，必须考虑到患者的整个情况。

DDI软件程序的局限性

表4列出了读者可以用来查找附加信息的网站。网站有定期更新的优势，这样信息在文章发表后很长一段时间内都会保持最新。表5总结了当前软件包的一些限制。

表5 软件包的限制

1.可能不是基于作用机制的，即仅包括在正式研究中已显示发生的DDI，而没有将与DDI介导机制相同的其他药物的相互作用概括化。这种情况会导致假阴性。

2.一般来说，只有一种二元系统(例如，药物A影响药物B)，而许多患者正在服用可能以复杂方式相互作用的多种药物。3.只提供警报，未提供相关指导4.一般来说，可以是药效学或药代动力学，但不包括药效学和药代动力学的相互作用5.文献中参考基数小

考虑到上面讨论的局限性，软件不能取代受过教育的、有经验的和有责任心的处方医生，他们仍然是对抗不良DDIs的主要保障。

参考文献

Preskorn SH. Drug-Drug Interactions (DDIs) in Psychiatric Practice, Part 2: Strategies to Minimize Adverse Outcomes From Unintended DDIs. J Psychiatr Pract. 2018;24(5):341-347. doi:10.1097/PRA.0000000000000335

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