重大疾病险不保重大疾病 法院判决保险公司来买单
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董某与李某系夫妻关系，李甲系董、李之子。2015年8月31日，李某作为投保人在被告处投保了人生两全保险及人生重大疾病保险，李甲作为被保险人，董某为受益人。其中，人生两全保险，保险金额10万元；人生重大疾病保险，保险金额10万元，保险期间至被保险人80周岁。保险合同成立日为2015年8月31日，生效日为2015年9月1日。2017年12月27日，被保险人李甲因上腹疼痛一天在郑州大学第一附属医院急诊住院，诊断为：急性出血坏死性胰腺炎，假胰腺囊肿。12月30日，医院为李甲实施了机器人辅助下假胰腺囊肿内引流术，李甲于2018年1月27日出院。原告根据保险合同的约定，向被告提出理赔申请，被告以本次保险事故不符合合同中保险责任约定（不符合“急性出血坏死型胰腺炎开腹手术”重疾标准），于2018年2月9日下发了不予理赔通知书。原告遂向法院提起诉讼。
原告认为，投保人李某向被告提出保险要求，被告同意承保，保险合同依法成立并于2015年9月1日生效。投保人按照合同要求履行了缴纳保险费的义务，在保险事故发生时，被告应当承担给付保险金的责任。
被告认为，根据保险合同9.31约定，本案保险事故只有同时满足①急性出血坏死性胰腺炎②开腹手术，才符合合同的约定；而原告提交的被保险人的住院病历中写明了被保险人做的是超生引导下穿刺置管引流术，并非合同约定的开腹手术，不属于保险合同约定的保险责任。
法院经审理认为：一、被保险人在对自己所患疾病进行治疗时，有权选择对自身最有利的治疗方式。二、急性出血坏死性胰腺炎是病患名称，开腹手术是治疗方式，至于是否需要开腹，由医生根据病人的病情及当下的医疗技术水平决定。随着医疗技术的发展，诸多传统、破坏性大、副作用多的医疗方法被更安全、创伤性小、效果更高的新医疗手段所取代，此是医学进步所致。当前“急性出血坏死性胰腺炎，假胰腺囊肿”通过超生引导下穿刺置管引流术即可治疗，若仍抱残守缺，要求患者进行开腹手术治疗，无疑剥夺了患者选择更为安全、高效的手术方式的权利。三、虽然被告提供的投保单上，对“本人已阅读《保险条款》、《产品说明书》和《投保提示书》，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的字体有别于其他字体，但不能说明被告对免除和限制投保人权利的条款尽到了提示、说明义务。被告作为格式合同的提供者，在双方对条款的理解上产生分歧时，应当作出不利于被告的解释。四、投保人购买人身保险的目的在于发生疾病时能将风险降到最低，在被保险人所患疾病符合保险合同约定的疾患名称的情况下，被告以被保险人所选的医疗手段不符合保险合同的约定为由拒绝理赔，有违双方订立保险合同的目的，亦不利于保护被保险人的利益。
综上，本案被保险人所患疾病应当属于保险合同约定的保险责任，被告应当承担保险责任。原告作为受益人，诉求被告给付保险金10万元，符合合同约定。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十一条规定，判决如下：被告某保险有限责任公司河南洛阳中心支公司于判决生效之日起5日内给付原告董某保险费10万元。本案受理费减半收取1150元，由被告某保险有限责任公司河南洛阳中心支公司负担。
《中华人民共和国保险法》第十三条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。依法成立的保险合同，自成立时生效。第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国合同法》第八条:依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更和解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第三十九条：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。第四十一条：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。
法官提醒：随着社会经济的发展，人们的保障意识越来越强，投保意外伤害保险、健康保险、人寿保险的人员越来越多。但由于受专业知识的限制，人们在投保时只注重保险利益，很少对合同中的免责和限制性条款进行了解，导致在出现保险事故时保险公司拒赔。所以投保人在投保前，应当对所要投保的保险种类进行全面了解，并要求保险从业人员对保险条款中涉及免除或限制保险公司责任的条款进行详细的解释，在充分了解的基础上在进行投保。作为承保人的保险公司，应当教育自己的从业人员，在推销保险业务时应诚实守信，不能为了经济利益只说对投保人有利的保险利益，而不介绍风险，从而在出现保险事故后发生纠纷。（河南省高级人民法院网站）
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