【循证抗疫互助行动】证据报告-留置导尿管的护理证据
发起单位：
北京中医药大学国际循证中医药研究院
北京中医药大学循证医学中心
北京GRADE中心
Cochrane China Network 翻译与证据传播组/中医组
“循证抗疫互助行动” 得到来自全国12个省和直辖市的21支专业循证团队的积极响应，其中循证护理团队5支；另有心理学和公共卫生团队的大力支持。
“循证抗疫互助行动”通过问卷获取目前抗“疫”一线工作者们最主要的亟待解答的临床问题，请加入行动的专业团队帮助解答，并及时将证据反馈给临床和公众。
本公众号（BUCM循证医学精视角）会持续推送从一线收集到的临床问题的证据，点击底部“阅读原文”填写问卷。敬请关注并帮忙转发给一线医护、预防和心理工作人员。谢谢！
基本信息
【团队名称】北京中医药大学循证护理研究中心
【推送作者】
胡力云，赵菁（指导老师），郭红（指导老师）
【联系方式】13520159559
【完成日期】2020年2月16日
核心概要
【互助问题】
提问：新型冠状病毒感染危重症患者导尿管相关尿路感染预防的证据有哪些？
目前还未找到针对新冠患者导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防的直接证据，以下证据都是普适性预防CAUTI的证据。
【推荐意见一】
概要：避免对尿失禁患者常规使用尿管。（IB）
详解：预防导尿管相关尿路感染（CAUTI）的最有效方式就是尽可能避免留置尿管的使用。国外临床实践指南《成人导尿管相关尿路感染的诊断、预防和治疗》中明确提出，留置尿管应有明确的指征，例如留置尿管应作为尿失禁最后一步的处理方式，即在其他措施（物理疗法、药物疗法、间歇导尿等）无效或困难的情况下，或者患者要求留置导尿管的情况下，才可采用。
【推荐意见二】
概要：尽量避免尿管的使用及缩短留置时间，尤其是具有发生导尿管相关尿路感染（CAUTI）高风险的患者，如妇女、老人和免疫功能低下的患者。（IB）
详解：CAUTI的发生率与留置尿管时间呈正相关，导尿管留置1天，泌尿系统感染为1%；留置2天，感染率为5%；大于14天的长期留置患者感染率为100%。护士应做到应每天评估患者拔管指征，结合患者病情，一旦不需要留置尿管应及早拔除，以减少CAUTI的风险。
【推荐意见三】
概要：插管及任何与插管部位或装置有关的操作前后应立即进行严格的手卫生（注：手套的消毒不能替代手消毒。正确做法是脱去手套，进行手消毒然后更换新的手套。）（IB）
详解：指南规定“在泌尿道插管以及任何与导尿管装置及插管部位有关的操作前后应立刻进行手卫生”。严格执行手卫生被认为是预防医院感染的最重要及有效的措施，可以降低感染率及交叉感染发生率、减少抗生素耐药微生物的传播，也是预防CAUTI非常重要的因素。2002年美国预防疾病控制中心发布的医疗环境手卫生指南中明确指出：当医务人员的手沾染可见的污物时，应当使用肥皂和水洗手；如接触体液，使用手套。护理结束后应摘除手套，不可戴着手套洗手后继续在不同患者间操作；在护理同一患者期间，从患者身体的污染部位转向清洁部位进行操作时也应更换手套。研究表明，戴手套可以减少71%～95%的污染，但手套的使用不能替代手卫生执行，执行手卫生也不能替代手套使用。也就是说，在进行导尿管相关操作时需要戴手套，在不同病人操作之间和在一位病人不同部位操作前后都应该更换手套并用手消液洗手或流动水洗手。
【推荐意见四】
概要：在尿管留置情况下，不要用消毒剂消毒外阴区以预防CAUTI。建议常规清洁（如每日用清水擦洗会阴部和尿道口）。（IB）
详解：指南规定了“患者留置导尿管后，不要因防止发生CAUTI而用消毒剂清洁尿道口周围区域。常规清洁（如每天洗澡或淋浴过程中对外阴表面进行清洗）是恰当的”。常规使用碘伏、聚维酮碘等消毒剂并不能够起到降低CAUTI发生的作用，英国国家健康协会NHS指南也表示用水和肥皂进行常规的个人清洁是恰当有效的。有研究也指出尿道口护理预防尿路感染的机制是减少细菌的定植，而消毒剂的擦洗却影响了尿道口皮肤正常菌群的存在，不利于自身免疫防御的发挥之外，还导致了菌群失调，更易诱发感染。清水护理尿道口无刺激性，不会出现消毒液刺激造成的皮肤过敏、感觉不适，增加了患者的舒适度。因此在不违反指南原则情况下，临床可按照“护士用清水为患者做会阴冲洗作为常规清洁，每天两次”来执行。
【推荐意见五】
概要：常规更换插管或引流袋，但固定的间隔并无建议。插管和引流袋的更换依据临床指征如感染、梗阻或密闭系统被破坏。（II）
详解：在导尿管和集尿袋更换频次上，指南表示“不建议在常规固定的时间间隔更换导管及引流袋，相反，应根据临床指示更换导尿管和引流袋，如感染、阻塞或当封闭的系统受到破坏”。导尿管末端和集尿袋接口处是病原菌入侵集尿系统的常见通道。因此，尽量减少不必要的管路开放是降低CAUTI发生的重要措施之一。频繁的更换集尿袋使管路打开、破坏了集尿系统的密闭性，增加了患者感染的风险。单向活瓣集尿袋能够有效降低留置管腔内途径所致尿路感染发生率，目前对于集尿袋的更换时间尚无统一标准。
【推荐意见六】
概要：尿管使用液囊内固定，加上用固定器妥善固定外置管路于大腿外侧，防止移动和尿道牵拉。外部管路低于耻骨联合平面。（II）
详解：留置导尿管应妥善固定，防止移动和尿道牵引。对于注射用灭菌用水充盈气囊，指南未给出明确充盈体积，只规定按照导尿包固定气囊容积注入等量液体。导尿管的妥善固定并不单单意味着用注射用灭菌用水充盈气囊和用别针将其固定在床单位上，而是应该将导尿管从病人大腿上方行走后，用胶带或专用器械将导尿管固定在病人的皮肤上，以便减少腿部对于管路的压迫，减少患者移动时导尿管带来的刺激，减少尿液渗漏的发生，同时避免了意外拔管，减少CAUTI的发生。
【推荐意见七】
概要：不建议使用抗菌药物进行膀胱冲洗。（II）
详解：冲洗操作中，在密闭的引流系统中要增加接口，并会使尿管腔内及部分引流管腔内尿液逆流入膀胱；冲洗液中广谱抗生素的应用会促使耐药菌株的形成，同样增加了感染机会。在无特殊禁忌的情况下，建议保持饮水量在1500~2000ml/24h以上，利用产生的大量尿液冲洗尿路，阻止细菌进入膀胱；配合翻身和主动锻炼有利于膀胱排空，降低尿钙浓度，预防结石和感染；服用维生素C或健康醋等食物可酸化尿液，抑制尿液细菌繁殖。对出现尿路感染症状者，应根据实验室细菌培养结果有针对性选择抗菌药物。
【推荐意见八】
概要：不建议拔除导管之前先夹闭尿管。（II）
详解：关于在拔除导尿管前是否应该夹闭导尿管，近年来有学者认为间歇夹闭开放导尿管不仅不利于膀胱功能的恢复，甚至会导致膀胱过度充盈，还会因尿液引流不畅而增加尿路感染的几率。随机对照试验没有显示出拔管前夹闭的优势或危害，从护士工作量角度考虑不推荐拔管前夹闭导尿管。2006年Cochrane系统评价纳入的一项研究的结果显示，持续开放组的首次排尿时间和膀胱功能的恢复时间短于间歇夹闭组，尿路感染的发生率低于间歇夹闭组，且有统计学差异。
数据来源
检索数据库：JBI、CENTRAL、CINAHL、RNAO、Cochrane library、CBM、NICE、SIGN、Up To Date、医脉通、CNKI、VIP、WANFANG DATA等，指南网：Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation/AGREE http://www.agreetrust.org；Centers for Disease Control and Prevention/CDC；中国医脉通指南网 http://guide.medlive.cn；中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会网站 http://www.nhfpc.gov.cn/
检索关键词：中文检索以“导尿管”、“导尿”、“感染”、“指南”；英文检索以“urinary tract infection”、“urinary catheterization”、“guideline”、“Catheter associated urinary tract infection”等为检索词在相关数据库中进行检索。
评 价工 具：AGREE II
结 果：2部指南
[1] Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, et al. Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections 2009[J]. Infect Control Hosp Epidemiol.2010,31(4):319-326.
[2] Lo E, Nicolle LE, Coffin SE, et al. Strategies to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Acute Care Hospital: 2014 Update[J]. Infect Control Hosp Epidemiol.2014,35(5):464-479.
编辑排版：张晓雯，北京中医药大学循证医学中心
赵璐明，北京中医药大学岐黄国医班
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