不靠血常规，如何判断病毒合并细菌感染？
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总有家长给我展示一张张血常规报告，说当地医生据此判断孩子是病毒合并细菌感染。
确实，部分医生就根据血常规中的白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白的数值变化来分析感染病原体，只要这其中的某个数值高了，就认为有细菌感染。
我，当然不同意这种想当然的分析方式。
01
小概率事件
儿童免疫系统发育的特点，不得不面对的群体生活（托幼机构和学校），使其成为感染性疾病的高发群体。
儿童众多感染性疾病中，以呼吸道、消化道感染高发，这其中又以呼吸道病毒感染后容易继发细菌感染。
可感染呼吸道的常见病毒有：鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、冠状病毒等。
病毒感染后，可能会破坏呼吸道上皮的防御机制，从而增加继发细菌感染的风险。
但我们也不能只盯着可能继发的细菌感染，有时病毒在全身脏器播散感染，后果也非常严重。虽然这些都是小概率事件，但需要关注。
02
偏离
病毒感染呼吸道后往往出现呼吸道症状（也有无症状感染）。
如果合并了细菌感染或病毒播散，症状/体征会变得不同寻常，姑且称之为偏离。
这样解释偏离，不易理解，还是举个例子：
比如普通感冒，主要是由鼻病毒引起的上呼吸道感染。常见症状是咽部不适、鼻塞、流涕、咳嗽和发热。
其中低龄儿童患普通感冒，发热常见；而大一点的儿童或成人就少见发热。
普通感冒的症状总体不严重，不同症状的出现及持续时间有一定规律可循，往往呈现先加重然后再逐渐减轻的过程（称之为自限性过程）。
但要知道，即使是如此普通的普通感冒，也有部分患儿会出现并发症。比如继发中耳炎、鼻窦炎和肺炎。
对于早期就诊的普通感冒患儿，我们还无法判断接下来是否会出现并发症。这时候，我们会告知家长回家后的观察要点，如：
1、观察体温变化
2、观察呼吸状态、数呼吸频率
3、观察孩子的精神状态（有无出现毒性表现？）以及进食情况
4、观察鼻涕、咳嗽的变化
指导家长在家观察，就是为了判断患儿病情是否发生偏离。
03
偏离，意味着什么？
即使发生了偏离，也不肯定就发生了细菌感染。
比如反复发热超过5-7天伴咽痛、扁桃体分泌物，完全有可能是腺病毒或EB病毒感染；反复发热伴肺部啰音，也可能是病毒性肺炎。
所以，当病情发生了偏离，意味着我们要尽量查因，然后根据可能的病因决定该如何干预。
至于如何查因？取决于：
记得前段时间一位患儿，在咨询时已反复发热7天，具有一些腺病毒感染的症状，结果腺病毒检测阳性，没用抗生素也痊愈（总共发热11天）。
如果这个孩子当时无法进行腺病毒检测，则很可能需要经验性使用抗生素；
但有了腺病毒检测阳性这个关键结果（该医院门诊可以做这个检查），再凭借对孩子病情的判断以及良好的医患信任（医生和家长的因素），最终避免了抗生素的使用。
04
辅助检查不是必须
对医生而言，并非所有偏离的情形都需化验或影像学检查去确定病因。
如普通感冒后，流涕症状通常在一周左右呈现减轻趋势。如果出现了偏离：
如果体检又发现鼻腔较多鼻涕，或咽后壁鼻涕倒流，就要考虑诊断细菌性鼻窦炎，可能需要启动抗生素治疗（但也不是必须，因为部分轻度细菌性鼻窦炎也可暂时不用抗生素）。
所以你看，对于症状的偏离，我们通过仔细询问病史、疫苗接种史和严格查体，也可给出初步诊断和制定干预方案。
顺便强调一下，没必要的辅助检查有时甚至会带来误导：
05
总结
虽然医学技术日益发达，但目前仍缺乏便捷、有效的手段来迅速鉴别病毒还是细菌感染。
一些病原学方法，比如咽拭子、鼻咽拭子快速抗原或分子生物学方法可能有助于我们迅速排查部分常见疾病，但无法预测一个病毒感染的患儿是否会发生细菌感染。
而且判断病情是否严重，也不是基于鉴别病毒还是细菌感染，因为部分病毒感染也可导致严重结局。
更多时候，我们还是要靠询问病史、严格查体、观察病情和随诊这些经典的医疗手段来分析病因、判断病情进展。
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