《医生该如何思考》｜精准决策来自海量实践。
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《医生该如何思考》
当我们面对不同的病人，他们的社会背景、身体素质、疾病病情等等都不一样，该怎么应对？《医生该如何思考：临床决策与医学实践》讲述的就是这个问题。虽然医学依赖于科学知识和技术，但实际上它更是照料病人和预防疾病的实践。也就是说，医学不仅仅是门科学，更是实践。
这本书的作者凯瑟琳•蒙哥马利从医二十多年，身为医学院教授，也面对了很多临床问题。规范化治疗落到每一个不同的人身上应该有什么不同？蒙医生用自己女儿来举例说明，讲述临床决策具体该怎么施行。
一、概率不能说明一切
露西是蒙医生的女儿，刚满28岁，结婚还不到一年。露西工作非常努力，婚姻也幸福，正在享受青春年华的美好。可是，这一天露西体检时却发现自己有一个乳房肿块。
蒙医生很爱露西，不想给露西过多的思想压力。于是，她告诉露西，肿块不代表肿瘤，恶性发展的概率其实很微小。蒙医生甚至特地拿出一幅流行病学统计图，指着图向露西解释：女性的乳房发育比较好，很容易长一些小肿块，不要太过在意。讲述的过程中，蒙医生尽量让自己显得和颜悦色，毫不紧张。
表面上的若无其事都是假的，其实蒙医生内心充满了焦虑。再小的概率，也意味着有可能性。谁也不敢肯定露西就是幸运儿。连晚上睡觉的时候，蒙医生都做梦梦到露西躺在病床上，脸色暗淡，一动不动。这肯定不是个好的征兆。
露西做了组织活检，蒙医生就在忐忑中等待着露西的检查结果。两天以后，医生给露西发了信息，希望约露西见面，问露西什么时候有空。蒙医生心里一沉，想到了这意味着什么。她自己从医20多年，很清楚医生做某些事的含义。只有检查结果不理想，医生才会用约谈这种方式。
蒙医生压下自己不安的心，安慰女儿说：“医生可能是想跟你谈谈这个肿块的一些注意事项，这么重要的事情肯定得当面说。”
第二天，露西赴约了。蒙医生担心的事情发生了：结果显示肿块不是纤维性瘤，真的是癌，乳腺癌。
蒙医生从医20年，正在医学院教书。可是她觉得自己的医学知识在女儿的乳腺癌上基本没有用，压根帮不上什么忙。整整一个月，蒙医生脑子里总是不断蹦出各种与乳腺癌有关的统计学数据。I（读音：1）期乳腺癌5年无病生存率75%，加上化疗可达82%。可是反过来想，这个数字又让人觉得无比可怕：82%的机会仍然还是充满不确定性。
谁能保证，露西不是剩下那18%里的人呢？而且，统计学告诉蒙医生，乳腺癌5年有25%的复发率。
这时候蒙医生才意识到，医学不是自己想的那么简单，不仅仅是由一堆数字或者公式构成的科学。医生要面对充满不确定性的环境，即使是同样的诊断，不同的病人临床表现也千差万别，治疗和预后也没办法百分之百准确预测。具体到她的女儿露西，生存的机会、复发的机会到底是多少呢？
如果只把医学当成科学，人们就会错误地期待医生们的知识不变，而且客观，可以准确重复。就像蒙医生，她无比希望露西的医生可以准确肯定地告诉她，露西能不能活下来，会不会疾病复发。但事实是，医生没法给她确切的答案。
二、可求不可得的控制力
现在，问题摆到了大家面前：一个28岁的乳腺癌患者应该怎么处理？
从理论上来说，处理青年的乳腺癌患者应该有别于老年乳腺癌患者，这是共识。但再具体一点，究竟怎么不同，以及为什么应该这样不同，都没有确切的研究。年轻乳腺癌患者的病例很少，难以研究，所以从目前的情况看，年轻的乳腺癌患者也只能暂时像其他年龄段的患者一样，用相同的方法进行治疗。
以蒙医生的知识储备，她知道应该给露西做手术。可是，到了具体方案这，她也犯难。是用肿块切除术加上放射治疗，还是用改良乳房根治术？如果用乳房根治术，那么是用重建乳房的根治术，还是用不重建乳房的根治术？乳房切除术后立即给予乳房重建，这样可以减少缺失感和损毁感，还是延期给予重建手术，以便提前干预这种缺失感和毁损感？
这些问题都有人问过，可答案众说纷纭，研究也是各说各话，没有固定标准。当一个知识丰富的医生成了患者家属，蒙医生觉得自己的知识发挥不了什么作用。
除了治疗的方式方法以外，还有治疗时机的选择。是放疗前进行化疗，还是放疗后进行，或是分成前后两部分进行？肿瘤医生很耐心，逐一讲解了种种选择的不同，还有每种治疗选择在生存期、生育能力、副作用等方面，在统计学上发生的可能性。
要知道，乳腺癌的治疗和预后在统计学上具有不确定性。即使是同样的治疗方法，对不同的人来说，利弊都是不同的。更不要说不同的治疗方法，不同的人。露西和丈夫很认真地听肿瘤医生的各种建议，可是怎么听怎么懵。
蒙医生听是能听明白，可她考虑的也更多。治疗一定能保住露西的命么？治疗后一定不会复发么？她宁愿付出自己的生命，付出自己身体的任何部分，换取女儿的生命。但是她也清楚地知道，自己追寻的那些确定的答案，是可遇而不可求的。
追求确定性的实质，是人对控制力的渴望。甚至在很多时候，人们会把对控制力的渴望伪装成对知识的渴望。这也就是为什么我们总想从医学知识里求一个确定的答案。可事实上我们并没有这样的控制力。要不然，28岁的年轻人也就不会得乳腺癌了。
医学会解决很多难题，比如病因、基因、免疫，关于诊断治疗上的文化差异，关于疾病的精神心理表现等。但医学永远都不会是一门确定的知识，它永远不可能完全弄清楚每一个病人的所有情况。医生所拥有的知识也没法全部转换成有效的诊断和相应的治疗措施。医学所发挥的作用并不完全可控，医学的力量也是如此。
三、针对性的临床决策
临床认知的首要任务是解释具体的病例，尝试弄清楚每个病人究竟发生了什么。医生就像律师或法官一样，依靠自己的知识和决策力来进行实践、推理。他们对一个又一个病例，进行分类、归纳、分析，靠的是经验性的、注重细节的方式。
蒙医生的女儿露西最终进行了肿块切除治疗和化疗，然后是放射治疗。治疗的效果看来还行，但对露西有很大的副作用，那就是剧烈的恶心和呕吐。她甚至需要随身携带药物，以抵抗恶心难受和呕吐不止。这些止吐药非常昂贵，高达十几美元一颗，可是对露西似乎效果并不好。有时候几个小时之内，露西就要用掉几百美元的止吐药，但也起不了很大作用。
难题又放到了蒙医生面前：治疗的副作用已经严重影响到了女儿的身心健康，也不利于身体的恢复，自己能为女儿做些什么呢？
思考了很久以后，蒙医生想到了一种方案：大麻。她非常丰富的医学知识储备在这时候发挥了作用，蒙医生想起有一个著名的进化论科学家，就是靠吸食大麻来缓解化疗药带来的恶心、呕吐反应。这位科学家认为，大麻对他的完全康复起着至关重要的作用。于是在第四轮化疗之前，蒙特医生决定为女儿弄一些大麻来。
当然，国情不同，我们在这里不是提倡吸毒，而是论述蒙医生解决问题的方式。当其他方法都不奏效的时候，蒙医生只能想尽办法为女儿弄了一点大麻。露西以前是连烟都不抽的，吸起大麻来觉得很呛。不过，到了化疗的时候，露西真的没有再呕吐了。
治疗有一定效果，又控制了呕吐的情况，露西慢慢好了起来。她的体力和活力又回来了。露西还捐献了一整份的血样，用于年轻女性乳腺癌的研究。
露西告诉蒙医生，刚开始知道自己得乳腺癌时，她的确很恐慌。可是经过治疗，一切都得到了控制，又有母亲对自己的帮助，生病这件事变成了一种新的生命体验。她不那么害怕了，觉得自己能够承受，所以一切也越来越好。
经历了女儿得乳腺癌这件事，蒙医生开始反思自己作为医学教授的思考方式。她这才意识到，医学的本质是实践，所有的科学知识都要落到实处才有意义。作为医生，应该先有丰富的知识储备，然后利用经验将这些储备转化为现实，为病人服务。蒙医生帮助女儿止吐的过程中，她就深刻体会了针对个体决策的重要性。
《医生该如何思考：临床决策与医学实践》认为，医学有太多不确定性、不可控性，这正是医生需要努力克服的地方。医生必须去实践，并且边实践边从实践中学习。所有的概率、知识、治疗方法都要落在具体的决策上，针对单独的病例，发挥应有的作用。（拆书人：阿乐）
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（语音、文字、图片部分来自今今乐道APP和网络，老农整理）