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邓铁涛:慢性肝炎、肝硬化的辨证论治

中医养生就关注→ 医养百家谈 2023-03-08


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【每日一膳】酸梅汤:健脾开胃、消脂解腻、清肝明目、软化血管、除疲劳、降三高、去除自由基


I导读邓老本文详细论述了慢性肝炎、肝硬化的病机及治疗方法,毫无保留的介绍了自己的两张经验方和加减法,有“家传一张纸”之感。(编辑/王超)

慢性肝炎、肝硬化的辨证论治
作者/邓铁涛

慢性肝炎反复难愈,而且容易引起肝炎后肝硬化,早期肝硬化与前者的界限在临床又往往难以截然区分,怎样寻找一条更有效的根治途径和方药,是目前亟待解决的课题。

西医对本病的认识是:肝炎病毒进入人体后即在肝细胞内复制,继而释出病毒颗粒,在潜伏期和急性期引起病毒血症,并导致机体的一系列免疫反应。

甲型肝炎病毒可直接引起肝细胞损伤、炎症和坏死,在恢复期常被机体免疫反应所清除,无慢性经过或病毒携带状态。

乙型肝炎病毒则通过机体免疫反应而引起组织损伤,若免疫反应正常则表现为急性黄疸型肝炎,恢复期中病毒被清除而获得痊愈;若免疫低下则病情较轻微,形成慢性迁延性肝炎和病毒携带者;若抑制性T细胞数量和质量缺陷,自身抗体产生过多而致肝细胞不断被破坏,则表现为慢性活动性肝炎;若免疫反应亢进,HBsAb产生过早过多,并与HBsAg形成抗体过剩的免疫复合物,导致局部过敏坏死反应,则表现为急性或亚急性重症肝炎。可见机体的免疫功能正常与否在发病过程中占有主导作用。
各型肝炎的基本肝脏病变特征为弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生。急性肝炎时,肝细胞坏死呈局灶性;慢迁肝炎病变与急性肝炎相似,但程度较轻;慢活肝炎病变则较急性肝炎为重,可形成桥状坏死,并可发展为肝硬化。

有人囿于西医的病理认识,辨证时多着眼于肝,治疗亦以调肝为主,或清肝热,或清肝利湿,或舒肝解郁,或养肝阴,总不离乎肝脏。

根据脏腑学说可知,祖国医学所论之肝与西医在解剖学上无异,如《医学入门》所说:“肝之系者,自膈下着右胁肋,上贯膈入肺,中与膈膜相连也。”

但从生理上看,则大不相同。西医所论肝脏,属消化系统,主要参与大代谢,是人体中最大的营养加工厂。而从中医角度来看,这种消化、吸收的生理功能除与肝(肝主疏泄而助脾之健运)有关之外,更主要是属于脾的功能(脾主运化)。

再从临床上来看,慢性肝炎患者大都表现为倦怠乏力、食欲不振、肢体困重、恶心呕吐、腹胀便溏等一系列脾虚不运之症,亦有胁痛、胁部不适、头晕失眠等肝郁的症状。因此,本病病位不单在于肝,更重要在于脾,从脏腑辨证而论,应属肝脾同病而以脾病为主之证。

本病的病因病机:若患者湿热邪气外袭内蕴于脾胃与肝胆,则发为急性肝炎;若患者脾气本虚,或邪郁日久伤脾气,或肝郁日久横逆乘脾,或于治疗急性肝炎的过程中寒凉清利太过伤及中阳,均可导致脾气虚亏,而转变为慢性肝炎。

此时矛盾的主要方面已由邪实(湿与热)转化为脾虚(正虚),故此慢胜肝炎之本乃为脾虚。

在疾病发展过程中,由于脾虚不运,可致湿浊内生,湿郁日久则可化热;或气血运行失畅,而致瘀血内留;或气血生化之源不足,阳损及阴,而致肝阴不足;或脾虚及肾,而致脾肾两虚

临床上则可出现各种相应的兼夹证候,但脾气虚这一基本证候,始终作为共性而在绝大多数的慢性肝炎患者身上表现出来。

从论治的角度来看,根据《难经·七十七难》:“见肝之病,则知肝当传之于脾,故先实其脾气。”张仲景赞成此说,于《金匮要略·脏腑经络先后病篇》中说:“大治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之。

根据这一宝贵的理论,治肝炎应注意“实脾”,故提出健脾补气,扶土抑木以治疗慢性肝炎的总原则。

笔者在“实脾”这一思想指导下,积累了一些经验,拟一方名“慢肝六味饮”,方药配伍如下:党参(或太子参)15~30g,云茯苓15g,白术12~15g,甘草5g,川萆薢10g,黄皮树叶15~30g


本方取四君子汤补脾气健运脾阳以“实脾”,用黄皮树叶以疏肝解毒行气化浊,川萆薢入肝胃两经升清而降浊。

本方适于单纯脾气虚型的慢性肝炎患者。临床证候为面色淡白,少气自汗,倦怠乏力,身重,食欲不振,胁部不适感,腹胀便溏,舌淡嫩,或舌体胖有齿印,苔白或兼浊,脉虚弱。若患者同时有其他兼夹证候出现时,则可根据辨证所得,采取适当的兼治法,在上方的基础上加减用药,其加减法为:


脾虚较甚,并见气短声低,精神不振的,加黄芪15~25g


兼湿浊上泛,并见脘闷,恶心呕吐,舌苔厚浊,脉缓滑者,加法夏10g、砂仁3g以和胃降浊。

湿浊中阻,以身肢困重,腹胀便溏明显者,加苡仁15g、白蔻仁6g以通阳除湿。

肝气郁结,并见胁痛较明显,易急躁,头晕,头痛,脉兼弦者,加素馨花10g、郁金10g以舒肝解郁。

肝阴不足,并见头目眩晕,失眠多梦,舌边尖红,苔少,脉弦细弱稍数者,加桑寄生30g(或桑葚15g),旱莲草12g,女贞子(或五味子)12g,以太子参20g易党参,去川萆薢,以养肝阴。

兼肾阴虚,并见面白唇红,头晕,睡眠不佳,口干咽燥,腰膝酸痛,舌质红嫩,苔薄白或苔少,脉细数而弱者,加首乌30g,山萸肉12g,熟地20g,桑寄生30g,旱莲草12g,以太子参18g易党参,淮山药12g易白术。

兼肾阳虚,并见面色青白或晦黯,精神不振,腰腿酸痛,四肢欠温,脉兼迟或稍沉者,加杜仲15g,巴戟12g,肉桂2g(焗服),楮实子10g,以温补肾阳。

血瘀阻络,并见面色黛黑或唇色紫黯,胁痛明显,胁下癥块(肝大、质较硬易扪及),舌质紫黯,或有瘀点,脉弦缓或涩者,加丹参15g,茜根12g,桃仁10g,鳖虫(又称土鳖)10g,以活血祛瘀。

湿郁化热,并见有口苦,小便黄浊,或轻度黄染,或低热,舌嫩红,苔黄白厚浊,脉虚数者,加金钱草25g,田基黄(或鸡骨草)25g,土茵陈25g,以太子参18g易党参,以清利湿热。

上述治法,总的原则不离健脾,组方的核心是四君子汤加川萆薢、黄皮树叶。这是笔者通过长期的临证、科研,摸索到脾虚是慢性肝炎的共性而确立的。随证加减则按辨证论治之原则处理。

至于慢性肝炎之肝脏肿大而稍硬者,按中医理论应属于癥块(或称积块),多因气滞血瘀内结所致,宜用祛瘀药物治疗。

20世纪50年代参与慢性肝炎之研究,该研究组不管临床分型如何,在治疗162例中,治方均配有丹参、桃仁、䗪虫,或鳖甲、龟板、牡蛎之类祛瘀及软坚药。

但近十多年来笔者通过对脾胃学说及祛瘀疗法的深入研究,认为血瘀的形成,除气滞、热迫之外,还有一个重要原因是气虚(心或肺或脾气虚)。

其机理是气虚→推动无力→气血运行迟滞血瘀。而慢性肝炎患者单有肝大,肝质尚柔软或不易扪及,且无其他血瘀表现时,脾气虚是矛盾的主要方面,只有补气健脾促使脾功能的恢复,肿大的肝脏才会随病情的好转恢复正常。此时不宜过早使用祛瘀药物,因祛瘀药物多有伤气、破气作用,若囿于肝肿大而过早使用反不利于治疗

只有当肝质较硬易于扪及,或并见有面黯、唇紫、舌紫黯或有瘀斑瘀点、脉涩等,揭示矛盾主要方面已转为血瘀时,才可加入祛瘀药。但“气为血帅”,此是仍需在补气运脾的基础上使用祛瘀药。

肝硬化,应属中医之“积聚”“癥瘕”范畴,肝硬化腹水则属“臌胀”之范畴。肝硬化的早期诊断,西医的诊断手段、生化检查以及B型超声波、CT及X线等检查值得借鉴,给中医药的治疗提供有利条件。

当然,论治离不开辨证,辨证仍要靠中医之四诊。通过几十年的摸索,我发现舌底静脉充盈曲张常与X线检查之食道静脉曲张相吻合,并对早期肝硬化逐步拟出一条有效方——软肝煎

方药为:太子参30g,白术15g,云苓15g,川萆薢10g,楮实子12g,菟丝子12g,鳖甲(先煎)30g,土鳖虫(研末冲服)3g,丹参18g,甘草6g。此方对肝炎所致之肝硬化及酒精中毒性肝硬化都有一定的效果。此方健脾养肝肾为主,软坚化瘀为辅。

软肝煎与慢肝六味饮乃姊妹方,均取义于“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之旨。六味饮治慢性肝炎,健脾为主配黄皮树叶以疏肝解毒行气化浊。早期肝硬化,病久伤及肝肾,故以楮实、菟丝子、鳖甲以养肝肾,病已及血分,故用土鳖、丹参以祛瘀活血。

此方辨证加减耐心久服,一则以阻慢其硬化进程,再则冀其软化。治疗效果与病之浅深成正比。

因此,早期发现、早期治疗最为重要。当然,患者的精神因素对于此病影响甚大,精神负担过重者虽浅尤深,做病人的思想工作,是不可缺少的心理治疗。此病治疗必须彻底,不能但见症状改善或肝功能正常便行停药。必须继续服药半年至一年以巩固疗效。另外,坚持太极拳之类的柔软运动,注意饮食营养及节减房事是十分重要的。

软肝煎加减法:


肝炎所致之早期肝硬化,转氨酶高者,加黄皮树叶30g


酒精中毒所致之肝硬化,加葛花10~15g


肝阴不足,舌红苔少者加旱莲草、女贞子各10g,石斛15g,更兼剥苔者加龟板30g;


牙龈出血或皮下有出血点者加仙鹤草30g或紫珠草30g


黄疸者,加田基黄15~30g

化验检查,白蛋白低,或AG比值倒置,西医多采取滴注白蛋白治疗,直接补充白蛋白,似较先进,但我认为直接给予,不如间接使之内生为佳。

除辨证论治能帮助内生之外,我体会用鳖或龟约斤许加淮山30g、苡米15g炖服,每周1次或10天1次,对白蛋白的提高有较好的作用,注意不要食滞使可。
肝硬化晚期出现腹水,症见腹胀大而四肢消瘦,饮食不振,怠倦乏力,面色苍黄少华,甚或黧黑而无华,舌胖嫩有齿印或舌边有瘀斑瘀点,脉虚细或涩。四肢消瘦、饮食不振、怠倦乏力,是一派脾虚之象,而腹大青筋,舌有瘀斑瘀点,或二便欠通则属实证。多数病例单靠补脾疏肝益肾,无奈腹水何。腹胀病人饮食减少,更兼运化失职,越食少,营养越不足,腹越胀,如此悲性循环,实者愈实而虚者更虚,治疗原则必先攻逐,寓补于攻,俟其腹水渐退,然后再予攻补兼施,辨证论治。

攻水之法,多源于仲景的十枣汤而各有擅用,总不离甘遂、芫花、大戟、黑白丑之类。我喜用甘草制甘遂,其法为用等量之甘草煎浓汁浸泡已打碎之甘遂,共泡3天3夜,去甘草汁,将甘遂晒干为细末,每服1~2g。

可先从1g开始,用肠溶胶囊装吞,于清晨用米粥送服。服后1天之内泻下数次至十数次,甚者可泻水几千毫升。翌日即用健脾益气之剂,或独参汤补之,但有些病人,服参汤或补益之剂,又再泻水,这又寓攻于补了。过一二日服调补之剂便不再泻,可能过些时候腹水又起,又再用甘遂攻之,攻后又加辨证论治,有得愈者。

有人认为今天由于腹水机的应用,可把腹水抽出脱水除钠再把蛋白输回病人。故腹水的治疗,已可不必再用下法。我则认为不然,肝硬化腹水,肝硬化是因,腹水是果,若只靠机械去除腹水,病将不治。而中药攻逐,能够治愈,必有其现在尚未知之的机理,故腹水机与攻逐之剂未可同目而语也。

我用甘草水浸甘遂,此方实从民间来。广州市原工人医院治一肝硬化腹水之患者,无法治疗,劝其出院,半年后主管医生路遇病者,健康如常人,十分惊讶。

问知乃服专治臌胀之老太婆的药,散水泻水而愈。我院张景述老师多方寻访,从其就近之药店得知其专买甘草与甘遂而得之。当然,逐水不一定都能彻底治愈,但能有愈者则其机理不止于去腹水那么简单了。

西药利尿剂种类不少,速尿等利尿之作用甚强,为什么对于肝硬化腹水患者取不到理想的效果呢?我认为治腹水而只知利尿,不但无益反而有害。因为利尿多伤阴,一再损害肝肾之阴,容易引发肝昏迷或大出血。土壅木郁,攻逐运化,攻补兼施,肝阴不伤,脾得健运,腹水不再起,则以健脾补肝肾,稍加活血之品,可望带病延年,少数或可治愈。

攻逐之法,会不会引起大出血,根据近十多年来的文献报道及个人之经验,不会引起大出血,因逐水减轻门静脉高压。肝硬化腹水患者往往舌下静脉曲张,经泻水以后,舌下静脉曲张之程度往往减轻,足以为证。

中国中医研究院西苑医院,亦曾研究治疗肝硬化腹水,我向他们请教,他们也主张攻逐法治腹水,治疗100多例,未见因攻逐而大出血者。他们喜用黑白丑末调粥服以攻逐腹水当然,攻逐治腹水只是比较常用之法,若体质过虚,强用攻伐必死。

我曾治1例肝吸虫性肝硬化腹水患者,病已重危,家人已为其准备后事。诊其面色苍白无华,气逆痰多,说话有气无力,纳呆,腹大如鼓,静脉怒张,肝区疼痛夜甚,四肢消瘦,足背微肿,唇淡舌嫩苔白厚,脉细弱。此脾虚不运,水湿停留所致,人虚至此,不宜攻逐,治疗以健脾为主,兼予养肝驱虫。

处方:①方:高丽参9g,陈皮1.5g(炖服),以健运脾阳;②方:太子参12g,云苓9g,白术12g,首乌15g,菟丝子12g,丹参12g,楮实子9g,谷芽24g,芜荑9g,雷丸12g,甘草5g。两方同日先后服,第二天精神转佳,尿量增多,能起床少坐。照此治则加减用药,20剂后腹水消失,能步行来诊。数月后能骑自行车从顺德到广州。可见健运脾胃以化湿亦是治肝腹水之一法也。可攻不可攻在于辨证。

肝硬化腹水并发上消化道出血时,宜急用止血法,可用白及粉、三七粉各3g顿服,日4次,或用云南白药每日8g分服。

若出血过猛,采用西医之三腔二囊管压迫法,或手术结扎胃底和食管曲张静脉等处理为宜。

并发肝昏迷宜用安宫牛黄丸,半粒开水溶化点舌;半粒灌服或鼻饲,再随证治之。


本文摘自《碥石集(第四集)》,陕西科学技术出版社出版。作者/邓铁涛,辑/王超。校对/张野、杨叶蓓蕾。




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