经典医案 | 温运两本，通降阳明，清肺化痰治疗心衰合并肺部感染案
经
典
医
案
基本资料：79岁男性患者，于2021年12月24日 16:14轮椅入院。
主诉：反复胸闷、喘累3年，加重10天。
现病史：患者于3年前无明显诱因出现胸闷、喘累、气促，偶有心悸，后症状逐渐加重，出现双下肢浮肿，曾于我院住院，完善检查诊断为“慢性心力衰竭”，予利尿等对症治疗后症状好转。10天前患者受凉后上述症状再发并加重，伴有咳嗽，咳白色粘痰，不易咳出，自觉小便量少，在外自服“罗红霉素及中药”等治疗无明显好转，为进一步诊治遂来我院，门诊以“心衰”收入中医经典科。
中医四诊：病人精神差，胸闷、喘累，咳嗽，咳白色粘痰，喉间可闻及哮鸣音，口干，怕冷，饮食睡眠欠佳，大便稀，小便量少，双下肢浮肿，舌暗红，苔厚白腻，脉沉细。
入院查体：体温：36.7℃，脉搏：73次/分，呼吸：24次/分，血压：153/78mmHg，神志清楚，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及湿性啰音。心率73次/分，律欠齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢浮肿。
辅助检查：心电图：1.心房扑动(房室呈不等比下传，心室率73bpm)，2.不完全性右束支阻滞。NT-proBNP:2899.5pg/mL。胸部CT：1.心脏增大，主动脉壁及左右冠状动脉钙化，心包少许积液，2.双肺感染及间质性改变。心脏彩超：双房增大，左室壁运动欠协调；二、三尖瓣少量返流，肺动脉收缩高压（SPAP：36mmHg）；左室舒张功能减退。
中医诊断：心衰(少阴证)
西医诊断：1.慢性心力衰竭 心功能Ⅲ级 2.肺部感染 3.间质性肺炎 4.高血压病3级（极高危）高血压性心脏病 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.心房扑动 7.腔隙性脑梗死
· 治疗过程 ·
2021年12月24日一诊
中医四诊：病人精神差，胸闷、喘累，咳嗽，咳白色粘痰，喉间可闻及哮鸣音，口干，怕冷，饮食睡眠欠佳，大便稀，小便量少，双下肢水肿，舌暗红，苔厚白腻，脉沉细。
治法：温少阴，运太阴
主要方药：四分之一破格救心汤加减
牡蛎 先煎 茯苓 白术 人参 山萸肉 龙骨 先煎 附片 先煎 干姜 炙甘草 | 处方 |
共2副，每副150ml，每日1剂，每日3次
2021年12月27日二诊
中医四诊：病人精神差，胸闷、喘累较前减轻，喉间仍可闻及哮鸣音，咳嗽，咳白色粘痰，口干，咽中灼热，仍怕冷，饮食睡眠欠佳，大便三日未结，小便量少。双下肢浮肿。舌暗红，苔厚白腻，脉沉细。
治法：温少阴，运太阴，降阳明
主要方药：原量破格救心汤合三分之一大承气汤
姜厚朴 麸炒 枳实 芒硝 牡蛎 煅磁石 大黄 后下 红参 山萸肉 龙骨 附片 先煎 干姜 炙甘草 | 处方 |
共2副，每副150ml，每日1剂，每日3次
2021年12月29日三诊
中医四诊：患者精神欠佳，胸闷、喘累进一步减轻，咳嗽，咳白色粘痰，痰较前易咳出，口干、怕冷稍好转，饮食正常，睡眠一般，大小便正常。双下肢轻度浮肿。舌暗红，苔厚白腻，脉细。
治法：温少阴，运太阴，降阳明，化痰浊
主要方药：前方合千金苇茎汤
芦根 薏苡仁 炒冬 瓜子 瓜蒌皮 姜厚朴 麸炒 枳实 浙贝母 金荞麦 燀桃仁 龙骨 牡蛎 生半夏 先煎 大黄 后下 附片 先煎 干姜 炙甘草 红参片 山萸肉 | 处方 |
共2副，每副150ml，每日1剂，每日3次
2021年12月31日四诊
中医四诊：患者精神好转，未诉明显胸闷不适，活动后稍感喘累，咳嗽减轻，咳白色粘痰，痰较前易咳出，诉口干、咽痛不适，饮食正常，睡眠一般，大小便正常。舌暗红，苔白腻，脉弦。
治法：温少阴，运太阴，降阳明，化痰浊
主要方药：方继续予破格救心汤合大承气汤合千金苇茎汤，原方基础上附片、山萸肉减量以防热化，干姜改为炮姜继续温运太阴，加麦冬益气养阴。共3副。
2022年01月04日四诊
中医四诊：患者精神好转，未诉明显胸闷、喘累不适，咳嗽明显减轻，咳少量白色粘痰，痰易咳出，诉口干、咽痛减轻，饮食正常，睡眠一般，大小便正常。舌暗红，苔厚白腻，脉细滑。复查NT-proBNP 2423.8pg/ml。
治法：温少阴，运太阴，降阳明，化痰浊
主要方药：原方减量至四分之一带药出院，以巩固疗效：共7副，每副150ml,每日1剂，每日3次。
· 预后以转归·
1月后门诊随访患者病情稳定。
· 按语·
本案病机，少阴寒化，太阴不运，两本亏虚，阳明燥结，痰浊阻肺。《灵枢·天年》讲人体的生命周期指出：“七十岁，脾气虚，皮肤枯；八十岁，肺气衰，魄离，故言善误；九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚”。患者年近八旬，肺脾肾三脏皆亏，其经脉涉及太阴、少阴，六气的属性为“少阴君火、太阴湿土”，故其病机不离火亏不温、湿土不运。《伤寒论》第281条曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”患者脉象符合少阴之脉，临床表现之困倦、乏力等亦符合少阴病，故治疗必以温运少阴、太阴为大法。该患者临证选用破格救心汤。
温阳益气，扶阳救逆，同时兼顾少阴热化。《伤寒论》第320条：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。” 《伤寒论》第322条：“少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”通降阳明的依据，在于本证属少阴热化津伤燥结。因为少阴经脉循喉咙，挟舌咽，发病之初即见口燥咽干及阳明腑实诸证，说明邪热炽盛，肾水既伤，又传阳明化燥成实。少阴热化日久，肾阴必伤。而腹胀不大便等腹实证出现，则说明邪传阳明，燥结成实，浊塞气滞。若不去燥实，则阴液更伤。所以用大承气汤泻阳明胃肠中燥实，以保少阴之阴液。
《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治附方《千金》苇茎汤：“治咳有微热烦满，胸中甲错，是为肺痈。”苇茎汤具有清脏腑热，清肺化痰，逐瘀排脓之功效。主治肺痈，热毒壅滞，痰瘀互结证。痰热壅肺，气失清肃则咳嗽痰多，方中苇茎（芦根）甘寒轻浮，善清肺热，故为君药；瓜瓣（冬瓜子）清热化痰，利湿排脓，能清上彻下，肃降肺气，与苇茎配合则清肺宣壅，涤痰排脓；薏苡仁甘淡微寒，上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿，二者共为臣药；桃仁活血逐瘀，可助消痈，是为佐药。方仅四药，结构严谨，药性平和，共具清热化痰、逐瘀排脓之效。此案患者虽未成肺痈，但症状、舌脉与其病机相同，异病同治使用苇茎汤清肺化痰起到了良好疗效。
患者首诊单纯予以温少阴症状稍微改善，出现大便干，痰液较多，考虑因脏腑亏虚，少阴虚寒、阳明不降，太阴运化无力，痰浊内生，痰浊阻塞气道发为本病。本虚标实，急则治其标，因此在温运两本的基础上合用大承气汤通降阳明，千金苇茎汤清化痰浊，从圆运动六经辨证来看，温少阴肾水，促左路温升同时，当注意不得升发太过，《易经》乾卦上九所谓“亢龙有悔”，当在右路适当敛降，有升有降，使气机升降机能回复正常，气化功能复原，病自安矣。
圆运动六经辨治图
患者入院胸部CT
治疗前后NT-proBNP(pg/ml)
· 医师简介 ·
任 毅 中医经典科主任
青年岐黄学者
中西医结合主任医师 医学博士
硕士生导师，全国老中医药专家学术经验继承人，重庆英才•青年拔尖人才，重庆市学术技术带头人后备人选，重庆市中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治；擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病，如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症；以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。
门诊时间：周二、周四、周五、周六上午；周三夜诊
钟骏慧
副主任中医师 医学硕士
致力于经方辨治心肺病、脾胃病。如急慢性咽喉炎、急慢性支气管炎、哮喘、慢阻肺、高血压病、冠心病、急慢性胃炎、消化性溃疡、急慢性肠炎、脂肪肝、胆囊炎、脂肪肝、便秘、顽固性失眠、小儿厌食症、妇科经带及虚体调理等。
门诊时间：周五全天，周日下午，周二夜诊
陈照龙
主治中医师 医学硕士
擅长呼吸系统、心血管系统、消化系统等内科常见疾病及疑难杂症的诊断和中医经典特色治疗。致力于中医经方辨治急慢性支气管炎、哮喘、慢阻肺、心力衰竭、高血压病、各种皮肤病、急慢性胃炎、急慢性咽喉炎、便秘、顽固性失眠等。
门诊时间：周四下午
科室简介
重庆市中医院中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主要诊疗手段的综合科室，是医院最具中医特色的科室之一。科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、诊疗技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室始终坚持以“中医药特色诊疗”为主的发展思路，充分突出中药和各种中医特色疗法的综合运用，中医特色气氛浓厚，临床疗效显著。
科室环境温馨典雅、舒适怡人，中医文化氛围浓厚，目前开放病床42张，其中含监护病床4张，单人病房2间，门诊诊室2间，同时配备门诊中医综合治疗区、灸疗室、煎药室、远程会诊室等功能分区。科室现有医护人员40余人，包含门诊老专家7人，医生10人，康复技师1人，护理团队20余人；其中主任中医师6人，副主任中医师4人，主治医师3人，住院医师4人。科室人才辈出，硕博士10人，硕士研究生导师5人。全国名中医1人，重庆市名中医3人，国家青年岐黄学者、重庆英才青年拔尖人才、重庆市学术技术带头人后备、重庆市中青年医学高端人才1人，重庆市中医院青年拔尖人才1人。
中医经典科中医特色浓厚，“处处见得到中医的形，时时闻得到中医的味”。科室综合运用针刺疗法、火龙灸、督脉灸、固元灸等各种灸法、中药竹罐、平衡火罐等各种罐法、铜砭刮痧、推拿按摩、中药贴敷、耳穴埋豆等中医特色传统疗法。科室以心肺疾病为主攻方向，同时兼顾其他专科疾病及疑难杂症。目前科室主要收治病种：如心力衰竭、高血压病、高脂血症、肺心病、慢阻肺、肺部感染、哮喘、肺小结节、糖尿病、急慢性胃肠炎等。各种疑难杂症，如不明原因发热、难治性失眠、难治性汗症、慢性腹泻、顽固便秘等。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念，科室以“患者至上，真诚关爱”为宗旨，以“弘扬经典中医，服务百姓健康”为使命，科室在疾病诊治中突出中医疗法，特色鲜明，疗效显著，深受广大患者好评！
· 门诊排班表 ·
时间 | 上午 | 下午 | 夜诊 |
周一 | 王毅刚 杜 磊 姚秋菊 | 张洪雷 魏丹丹 | 姚秋菊 |
周二 | 王毅刚 任 毅 曹 晋 | 王成虎 姚秋菊 | 钟骏慧 |
周三 | 王毅刚 涂雅丹 陈景远 | 黄晓苏 | 任 毅 |
周四 | 王毅刚 任 毅 杜 磊 | 陈景远 陈照龙 | 王成虎 |
周五 | 王毅刚 任 毅 钟骏慧 | 张传志 钟骏慧 | 姚秋菊 |
周六 | 李秀华 任 毅 | 姚秋菊 | / |
周日 | 黄晓苏 王成虎 | 杜 磊 钟骏慧 | / |
实际出诊医师以科室安排为准
往期精选
文稿：陈 勇 杜 磊
编辑：王瑞娜
校对：鲍 佳
责编：陈 英
审核：任 毅 林贤梅 庄文革