经典医案 | 小建中汤加减治疗胰腺肿瘤胃肠吻合术后合并消化道出血一例
经
典
医
案
基本资料：64岁女性患者姜某，2021年9月13日入院。
主诉：恶心呕吐1月余，加重3天。
现病史：患者于1个多月前无明显诱因出现恶心呕吐，食入即吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无咖啡色样物质，伴腹部隐痛，时有反酸、嗳气，遂就诊于外院，完善全腹增强CT、胰胆管MRI等检查，诊断为“胰腺恶性肿瘤、梗阻性黄疸、幽门梗阻”，行胆道支架植入术和腹腔镜下胃空肠吻合术，术后复查胃镜：胆汁反流性胃炎、十二指肠球部狭窄、胃空肠吻合术后、反流性食管炎（LA-B），术后予补液、保肝、营养支持、输血等治疗后，患者症状稍好转。出院后继续口服护肝药，仍间断恶心呕吐，3天前患者无明显诱因恶心呕吐较前加重，食入即吐，上腹部隐痛，伴全身乏力，偶有反酸、嗳气，休息后无明显缓解，遂入住我院中医经典科。
既往史：“腔隙性脑梗死”病史4年。曾于1月前因贫血输“O”型血。
入院查体：体温：36.7℃ 脉搏：68次/分 呼吸：20次/分 血压：116/72mmHg，神志清楚，精神不振。心肺查体未见异常，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛。
中医四诊：病人神清，精神较差，望之少神，表情忧虑，面色晦暗，体型消瘦，恶心呕吐，食入即吐，上腹部隐痛，伴全身乏力，偶有反酸、嗳气，无恶寒发热，口干苦，纳差，夜寐一般，体重近1月减轻约11kg，大便4-5天1次，量少，小便短少。舌暗红，苔薄黄，脉沉细。
辅助检查：全腹增强CT:胰颈、肝门区不规则软组织，沿肝圆韧带裂生长，包绕肝左动脉、肝固有动脉，相应管腔不光整、变窄，胰腺体尾部萎缩、胰管扩张；肝总管、肝内胆管扩张。肝胃韧带淋巴结增大。胆囊炎。左肾小囊肿。盆腔少量积液。胰胆管MRI（MRCP）:胰颈、肝门区异常信号影，肿瘤？炎症？主胰管扩张，胰腺体尾部萎缩。肝胃间隙淋巴结增大。左肾小囊肿。MRCP：肝内胆管扩张，胆总管及左右肝管扩张，胆囊增大，内未见充盈缺损，主胰管扩张，胆总管下段及主胰管胰头部中断。血常规：RBC：2.58*10e12/L。，HGB：81g /L。
中医诊断：呕吐(太阴证类)
西医诊断：1.胰腺恶性肿瘤2.梗阻性黄疸 3.幽门梗阻 4.慢性萎缩性胃炎 5.胃食管反流 6.胆囊息肉 7.双肾结石 8.腔隙性脑梗死
· 治疗过程 ·
2021年9月14日一诊
中医四诊：神志清，精神差，昨日呕吐3次胃内容物，上腹部隐痛，伴全身乏力，偶有反酸、嗳气，口干苦，纳差，夜寐一般，大便偏干、量少，小便短少，舌暗红，苔薄黄，脉沉细。
主要方药：旋覆代赭汤加减
藤梨根 生姜 竹茹 柿蒂 炒麦芽 炒稻芽 薏苡仁 壁虎 人参 姜半夏 大枣 白芍 麦冬 五味子 旋覆花 包煎 代赭石 先煎 牡蛎 先煎 龙骨 先煎 | 处方 |
共2剂
2021年9月16日二诊
中医四诊：精神好转，呕吐、恶心稍缓解，上腹部隐痛，全身乏力，口干苦，纳差，夜寐一般，大便偏稀，不畅，小便短少。舌暗红，苔薄黄，脉沉细。守方3剂。
2021年9月19日三诊
中医四诊：患者诉恶心呕吐次数有减少，上腹部仍隐痛不适，全身乏力，咳嗽咳痰，口干苦，饮温水较多，纳差，夜寐一般，大便偏稀，不畅，小便短少。舌暗红，苔薄黄，脉沉细软。中药在前方基础上加用诃子敛肺止咳，共2剂。
药后反应：患者仍有恶心呕吐不适，胃脘隐痛，期间患者血色素下降，大便色黑，查血常规：RBC：1.51*1012/L，HGB：49g /L，大便隐血（+），请消化科会诊考虑消化道出血，予禁食禁饮，完善胃镜检查，诊断吻合口溃疡伴出血，予抑酸护胃治疗，同时输注红细胞悬液2U纠正贫血。
2021年9月21日四诊
中医四诊：患者精神状态欠佳，时有恶心欲吐，上腹部隐痛，偶有反酸、嗳气，时有咳嗽、咳痰，全身乏力，汗多，口干，夜间为甚，睡眠一般，大便色黑，小便正常。舌淡红，苔薄白，脉沉细软。复查血常规：RBC：1.57*1012/L,HGB：51g/L。大便隐血（+），再次分两次共输注红细胞悬液2.5U。
主要方药：小建中汤
生姜 饴糖 兑入 大枣 炙甘草 桂枝 白芍 | 处方 |
共2剂
药后反应：恶心较前减轻，上腹疼痛有改善。继续禁食。输血后第二天复查血常规：RBC：2.17*1012/L，HGB：69g/L。此后住院期间未再输血。
处理：守方3剂
2021年9月27日五诊
中医四诊：患者精神状态有改善，仍觉乏力，恶心欲吐减轻，上腹部隐痛偶作，偶有反酸、嗳气，时有咳嗽、咳痰，全身乏力，汗多口干较前缓解，睡眠一般，大便色黑，小便正常。舌淡红，苔薄白，脉细滑软。复查血常规：RBC：2.32*1012/L, HGB：74g/L。大便隐血（+）。
处方：小建中汤加味
豆蔻 后下 生姜 饴糖 兑入 广藿香 后下 麦芽 茵陈 炙甘草
木香 桂枝 白芍 大枣 | 处方 |
共3剂
药后反应：无恶心呕吐，上腹隐痛进一步减轻，开始进食。
2021年10月1日六诊
中医四诊：患者精神明显好转，无恶心欲吐，上腹部隐痛基本缓解，偶有反酸、嗳气，咳嗽、咳痰减轻，全身乏力好转，汗多较前缓解，睡眠可，大便颜色较前好转，小便正常。舌暗红，苔黄腻，脉沉细。复查血常规：RBC：2.67*1012/L,HGB：89g/L。大便隐血（-）
主要方药：前方基础上加黄芪补气生血，共3剂。
2021年10月5日七诊
中医四诊：患者精神好，无恶心欲吐，无上腹部隐痛，全身乏力好转，偶有反酸、嗳气，咳嗽、咳痰缓解，饮食一般，睡眠一般，大便色深黄，小便正常。舌暗红，苔薄黄，脉沉细滑。患者症状较入院时明显好转，病情稳定，予以带药出院。中药在前方基础上加大黄芪用量增强补气生血之力，加用太子参补气润肺，砂仁健脾祛湿。
出院后随访：患者恶心呕吐消失，上腹部疼痛基本未发作，贫血及全身乏力均改善。
· 按语·
目前胰腺恶性肿瘤的发病率逐年增高，在治疗上多以手术为主，但术后常出现明显的胃肠道反应，表现为：食欲不振、恶心呕吐、四肢乏力、腹胀腹痛、腹泻,或便秘等。上述种种反应在经典经方考虑多为太阴虚劳，脾胃损伤，健运失司所致。患者为胰腺恶性肿瘤、梗阻性黄疸、幽门梗阻，行胆道支架植入术和胃空肠吻合术，术后正气已严重受损，脾胃虚寒，营卫不足，不得温煦，所以恶心呕吐、腹中疼痛、全身乏力。
肿瘤患者虚实并现者多，该患者形消食少，呕吐频繁，脘腹隐痛，按之柔软，面色晦暗，虚损之象明显。建中法即为虚劳病证而设，虚劳的病机是五脏气血阴阳虚损，其发展往往是阴损及阳，阳损及阴，从而导致阴阳两虚证。治疗虚劳，关键在于中焦脾胃，此时以健脾和中为宜，使“中气立则营卫流行而不失其和”，脾胃之气得以复建，中焦阳气得以四运，从阴引阳，从阳引阴，使阴阳之气得以协调，寒热错杂之证得以祛除。
小建中汤是治疗虚劳病之代表方，该方主要用于治疗中焦虚寒所致的里急腹痛。建中者，建其脾，由桂枝汤倍白芍加饴糖而成，诸药共建温养中气，平补阴阳，调和营卫。酸以敛阴，阴收则阳归附，甘以润土。土润万物生。中气必自立，而谓建中。此汤寓发汗于不发汗之中，取名为小建中汤。其主要运用于脾胃虚寒引起的胃脘痛、腹痛、泄泻、呕吐、反胃、便血、水肿、痰饮等病证。中焦虚寒，治宜温阳益气，暖胃散寒。
患者消化道出血后，气血双亏，太阴虚损更甚，补血已采用现代输血技术补充，输血可补血，但不一定能补气，患者仍见中气亏虚，大气下陷之表现，遂在小建中汤基础上加黄芪，即黄芪建中汤。黄芪尤有充虚塞空之长，故加黄芪以治之，以补脾肺之气，有益气生津、补气固表止汗之功。故脾胃两虚，营卫气血来源不足，卫气偏虚，若气虚为甚，形成里虚脉急腹痛以及眩悸喘喝、失精亡血等，而又见倦怠少气、自汗恶风等，均可用黄芪建中汤治疗。患者胃脘痛、乏力、汗出夜甚，恰和黄芪建中汤证之太阴虚劳、少气亡血之病机，药不在多而在精，遣方用药，切中病机，故药后诸证向愈。
· 医师简介 ·
任 毅 中医经典科主任
青年岐黄学者
中西医结合主任医师 医学博士
硕士生导师，全国老中医药专家学术经验继承人，重庆英才•青年拔尖人才，重庆市学术技术带头人后备人选，重庆市中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治；擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病，如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症；以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。
杜磊
副主任中医师 医学硕士
第六批全国名老中医药专家学术经验继承人。熟悉常见心脑血管疾病（高血压、中风、心衰、肺心病），咳嗽（支气管炎、肺气肿），胃肠病（胃炎、胃溃疡、肠炎）及糖尿病等疾病的诊治。对病后康复、体虚调理有一定研究。
门诊时间：周一上午，周四上午
涂雅丹
主治中医师 医学硕士
毕业于上海中医药大学，曾师承于沪上“孟河学派”名医，擅长于中西医结合治疗各种常见内科疾病，如慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘，冠心病，高血压，各种心律失常，慢性胃炎，慢性肾功能不全以及亚健康体质调理等。
门诊时间：周三上午
科室简介
重庆市中医院中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主要诊疗手段的综合科室，是医院最具中医特色的科室之一。科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、诊疗技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室始终坚持以“中医药特色诊疗”为主的发展思路，充分突出中药和各种中医特色疗法的综合运用，中医特色气氛浓厚，临床疗效显著。
科室环境温馨典雅、舒适怡人，中医文化氛围浓厚，目前开放病床42张，其中含监护病床4张，单人病房2间，门诊诊室2间，同时配备门诊中医综合治疗区、灸疗室、煎药室、远程会诊室等功能分区。科室现有医护人员40余人，包含门诊老专家7人，医生10人，康复技师1人，护理团队20余人；其中主任中医师6人，副主任中医师4人，主治医师3人，住院医师4人。科室人才辈出，硕博士10人，硕士研究生导师5人。全国名中医1人，重庆市名中医3人，国家青年岐黄学者、重庆英才青年拔尖人才、重庆市学术技术带头人后备、重庆市中青年医学高端人才1人，重庆市中医院青年拔尖人才1人。
中医经典科中医特色浓厚，“处处见得到中医的形，时时闻得到中医的味”。科室综合运用针刺疗法、火龙灸、督脉灸、固元灸等各种灸法、中药竹罐、平衡火罐等各种罐法、铜砭刮痧、推拿按摩、中药贴敷、耳穴埋豆等中医特色传统疗法。科室以心肺疾病为主攻方向，同时兼顾其他专科疾病及疑难杂症。目前科室主要收治病种：如心力衰竭、高血压病、高脂血症、肺心病、慢阻肺、肺部感染、哮喘、肺小结节、糖尿病、急慢性胃肠炎等。各种疑难杂症，如不明原因发热、难治性失眠、难治性汗症、慢性腹泻、顽固便秘等。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念，科室以“患者至上，真诚关爱”为宗旨，以“弘扬经典中医，服务百姓健康”为使命，科室在疾病诊治中突出中医疗法，特色鲜明，疗效显著，深受广大患者好评！
· 门诊排班表 ·
时间 | 上午 | 下午 | 夜诊 |
周一 | 王毅刚 杜 磊 姚秋菊 | 张洪雷 魏丹丹 | 姚秋菊 |
周二 | 王毅刚 曹 晋 | 王成虎 姚秋菊 | 钟骏慧 |
周三 | 王毅刚 涂雅丹 陈景远 | 黄晓苏 | / |
周四 | 王毅刚 杜 磊 | 陈景远 陈照龙 | 王成虎 |
周五 | 王毅刚 钟骏慧 | 张传志 钟骏慧 | 姚秋菊 |
周六 | 李秀华 | 姚秋菊 | / |
周日 | 黄晓苏 王成虎 | 杜 磊 钟骏慧 | / |
实际出诊医师以科室安排为准
往期精选
文稿：唐小亚 杜磊
编辑：王瑞娜
校对：鲍 佳
责编：陈 英
审核：任 毅 王成虎 庄文革