养老护理员应知应会：老年人一般情况观察及护理记录方法（附对应表格）
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众所周知，老年人不是每种病症都有很明显的表现，需要养老护理员多观察，从细节中发现问题。
那么我们应该从哪些方面进行观察呢？又该如何记录呢？
下边分享笔者的机构养老护理员如何对老年人进行一般情况观察及护理记录（方法及表格）。
老年人一般情况观察包括：生命体征观察、一般情况观察
一、生命体征观察：体温、脉搏（心跳）、血压、呼吸。
1、体温的观察
体温正常为36°C~37°C
发热：≥37.5°C可判断为发热。
如果是突然可考虑感冒，肺炎等疾病，若长期则需及时到医院检查，无论高低。
体温过低：≤35°C可判断为体温过低。
常见于年老体弱、严重营养不良、慢性消耗疾病等问题。
温馨提示：
1.如腋下有汗液，需擦干再量；
2.若时间未到，松开腋下，则需重新计算时间；
3.喝热饮、剧烈运动、情绪激动及洗澡后需待30分钟后再测量。
2、脉搏&心跳的观察
脉搏&心跳正常为55~100次/分
若超过100次/分，则为心动过速，通常与情绪激动、运动过量有关。
若低于55次/分，则为心动过缓，容易导致心前区不适,胸闷，头晕,晕厥等问题。
若出现脉律不整、强弱不一，可能是心房纤颤，病情危重。
温馨提示：
1.测量前，被测量者应情绪稳定，30分钟内无过度活动，无紧张、恐惧等；
2.测量时采取坐位或卧位，手臂舒适，手腕伸展。
3、血压的观察
血压正常收缩压低于130mm汞柱，舒张压低于89mm汞柱。
若高于正常值，常见于高血压病或情绪激动、运动、紧张等。
若低于正常值，则有可能为休克、心肌梗塞等。
温馨提示：
1.也有老年人血压一贯偏低，但无明显症状，所以更需日常记录以便及时发现问题；
2.必要时，养老护理员可以在医务人员的指导下掌握电子血压计的应用知识，为老年人观察血压变化。
4、呼吸的观察
呼吸正常为16~20次/分
若频率增快，可能为活动、发热、心功能不全等。
若频率缓慢，可能为脑膜炎、昏迷、休克等。
若出现“间歇呼吸”则提示病情预后不良，多在呼吸即将停止时发生。
温馨提示：
在测量呼吸前，应该让被测量者安静，不要谈话，使呼吸自然。
二、一般情况观察
1、性别 2、年龄 3、发育 4、营养 5、意识 6、面容 7、视力 8、听力 9、语言 10、体位 11、姿势 12、步态 13、皮肤 14、四肢 15、体味
重点讲解：
意识：即人对周围环境的知觉状态，它是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清晰，思维敏锐，语音流畅，表达准确，对刺激的反应敏捷。意识障碍分为意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷等。检查方法一般为通过与老年人谈话来了解其思维反应、情感活动、计算能力、定向力和痛觉等确定。
昏迷：高度意识障碍，呼唤及强烈刺激不苏醒，体格检查不能合作。浅昏迷时强烈刺激有反应，呼吸、脉搏、血压可以正常，可有大小便潴留或失禁；深昏迷时对各种刺激均无反应，呼吸、脉搏不规律，血压下降，机体仅能维持最基本生命活动。中等昏迷介于两者之间，伴有谵妄或昏睡。
面容
水肿面容：面色苍白或枯黄，颜面浮肿，目光呆滞，反应迟钝。见于心衰，肝肾功能不全，低蛋白血症等病人。
面具面容：表情呆板似面具。见于帕金森病老年人。
病危面容：面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光失神，眼眶凹陷，鼻尖高耸，四肢厥冷。见于濒死状态。
视力
正常情况下老年人视力比年轻时要差，视力都有不同程度的进行性下降，主要病因依次为：白内障，沙眼，角眼病，青光眼，用光不正等。
听力
随着年龄增长，老年人会出现双耳对称、缓慢、进行性的听力减退，甚至出现老年性耳聋。
语言
语言是思维和意识的表达形式，由语言中枢支配，当大脑受损可致发音不清或失语。
体位
自主体位指身体活动自如；被动体位指不能自己调整或变换体位，常见于极度衰弱和意识丧失的病人；强迫体位是指病人为了减轻疾病痛苦，被迫采取的体位，如强迫仰卧位、强迫侧卧位、强迫俯卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫立位、强迫变换位等。
姿势
姿势指人的举止状态，当患某种疾病时可使姿态发生改变并表现出一定的特征，如腹痛病人可出现捧腹或躯干制动弯曲等。
步态
指人行走时的姿态。
蹒跚步态：行走左右摇摆，见于佝偻病、大骨节病，进行性肌营养不良等。
醉酒步态：行走躯干中心不稳，步伐紊乱如醉酒状，见于小脑病变。
慌张步态：行走时起步急，小步急速前行，身体前倾，有难以止步之势，见于帕金森病患者。
皮肤
皮肤本身的疾病很多，许多疾病在病程中也可伴随着多种皮肤病变和反应。观察要点主要是：颜色、湿度、弹性、脱屑、抓痕、皮疹、水肿、出血点、紫癜、瘢痕、溃疡、压疮、蜘蛛痣与肝掌等。
四肢
神经系统发生损害将影响四肢运动，如脑梗塞、脑出血、脑肿瘤会导致一侧肢体偏瘫; 脊髓病变会引起截瘫;帕金森氏病会出现手指震颤和关节强直。
体味
呼吸、口腔或身体散发的某些特殊气味提示老年人可能患有某种疾病，如酒精中毒者有酒味；糖尿病酮症酸中毒者有烂苹果味；尿毒症病人呼吸有尿味等。
1、生活经历观察
(1)家庭出身 (2)教育程度 (3)从事职业 (4)婚姻状况 (5)个人爱好 (6)经济状况 (7)子女情况 (8)家庭氛围
2、生活能力观察
(1)饮食 (2)睡眠 (3)翻身 (4)行走 (5)穿脱衣服 (6)床单位卫生 (7)洗漱 (8)如厕 (9)洗澡 (10)打电话 (11)上下楼梯 (12) 户外活动 (13)购物 (14)服药
观察老年人是可以自行进行以上行为，还是协助进行或是不能进行以上活动。
1、填写护理记录注意事项
1.要进行认真观察，根据老年人实际情况进行填写；
2.入院评估和护理计划要在老年人入院当天及时填写完毕；
3. 老年人住院后，每月要进行阶段评估，必要时重新修订护理计划；
4.交接班记录不仅是对老年人负责，对养老护理员的工作量和工作质量负责，也是规避风险的重要措施，一定要认真填写；
5.需要家属知情的事情及时报告主任，由主任核实后及时通知家属；
6.老年人的评估情况和护理计划填写后，要请家属过目并签字认可；
7.家属知情告知及时准确送达，家属确认后，双方签字并保留存根备查；
8.所有用过的护理记录一律存档备查。
2、老年人护理记录内容
（1）老年人健康情况评估表
用于老年人入院评估和阶段评估。
（2）老年人阅历情况评估表
用于老年人入院时填写
（3）老年人心理活动评估表
用于老年人入院评估和阶段评估。
（4）老年人生活能力评估表
（5）老年人生活护理计划
（6）老年人日常护理记录
1）饮食记录
老年人入院时，根据其进食状况制定的护理计划。在住院期间，可以根据其具体要求，进行重新修订。
2）翻身护理记录
适用于瘫痪老年人的护理记录。
3）大便护理记录
4）小便护理记录
5）个人卫生护理记录
6）特殊护理记录
7）护理交接班记录
养老护理员的日常交接班记录，每区域每天一张。
8）家属知情告知护理记录
记录老年人的特殊需要，特殊要求和特殊表现，需要通知家属的，需要填写本知情告知记录。
相关内容：
▲点击了解详细讲解内容（为老年人测量体温）
▲点击了解详细讲解内容（为老年人测量血压）
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