失智老人照护系列2：根据案例，如何制订照护方案？附详细照护方案及措施依据

Original 许院长养老运营消消乐

2024-10-06

来源：摄图网

整理了失智老人照护系列，共12个案例，加上练习题，分期发送。

第一期已发送（点击传送），这是第二期。仅供参考学习。

【情境描述】

汪奶奶，78岁，患有高血压、冠心病20余年，半年前突发恶性贫血和重度营养不良急诊入院，经治疗后，病情好转，但日常生活不能自理，需借助拐杖行走，如厕、洗浴等均需要帮助。近3个月来，汪奶奶变得少言寡语，不喜欢与人交谈，食欲不佳，失眠，被诊断为“抑郁状态”，医生给开具了抗抑郁药物。

汪奶奶为某大学退休教授，早年丧偶，未生育，日常生活由两个侄子照顾。老人居住小区是学院老旧楼房，没有电梯，两个侄子工作繁忙，因此，想为老人联系一家合适的养老机构，能够为老人提供24小时生活照护和精神陪伴。

距离汪奶奶家往西5公里有一家日间照料中心，往北15公里有一家医养结合养老机构。

【任务要求】

您作为养老机构的一名工作人员，认为老人应入住哪个类型的养老机构？请确定老人目前所存在的主要健康问题，制定较详细照护方案，解释措施依据，并能与老人、家属、其他相关专业人员沟通，保证照护工作的有效性和可延续。

制定方案时请考虑到：直观性/展示效果；功能性/专业正确；持久性/当前与远期的照护目标；工作过程/流程导向；经济性/适度合理；社会接受度；家庭、社会与文化环境；创造性要求。

照护方案应包括以下三个方面：明确问题；提出照护方案；解释为什么这么做，而不是选择其他解决方案的原因。

老人基本资料

称呼	汪奶奶	年龄	78	性别	女	文化程度	大学以上
婚姻	早年丧偶	退休前职业	大学退休教授	家庭成员及关系	无子，两个侄子工作繁忙，没有时间照顾
疾病诊断	高血压、冠心病20余年，恶性贫血和重度营养不良，诊断为“抑郁状态”
自理能力	日常生活不能自理，行走需要借助拐杖，如厕，洗浴等均需要帮助评估ADL和IADL

一、养老机构选择

汪奶奶应该入住医养结合型的养老机构。由两个侄子带领汪奶奶前往医养结合的养老机构进行参观考察，并认真咨询该机构是否能提供满足自身的养老服务。

选择依据：

1、照护需求。汪奶奶的基础疾病有高血压，冠心病20余年，恶性贫血和重度营养不良，其次日常生活不能自理，需借助拐杖行走，如厕、洗浴等均需要帮助，需要他人24小时协助的看护服务；

2、照护压力。汪奶奶没有子女，两个侄子工作比较繁忙，无力提供照护服务；3、经济能力。汪奶奶是大学的退休教授，可以判断出经济状况良好，可以支付医养结合的养老机构费用；

4、个人意愿。老人没有表现出明显的抵抗入住养老机构情绪。

二、健康问题

1、身体照护层面：饮食、洗漱、如厕、穿衣需要协助，需要提供专业的睡眠照料服务；

2、基础疾病层面：高血压、冠心病、恶性贫血、重度营养不良、抑郁；

3、复健层面：老人身体状况需要一定的康复干预，防止机体功能继续恶化；

4、心理层面：少言寡语，不喜交流，被诊断处于“抑郁”状态，需要积极的心理治疗。

三、照护方案

1、饮食照料：

（1）营养师评估其营养情况结合老人相关检查，了解老人饮食喜好，和病情，针对性制定个性饮食计划；

（2）进餐环境干净清新，无异味；

（3）根据汪奶奶的饮食习惯准备食物，色香味俱全，低盐低脂低糖，适量添加水果蔬菜如菠菜等，适量添加高蛋白高营养食物如鱼肉鸡蛋等。少吃辛辣刺激食物，饮食清淡，不饮浓茶咖啡，注意少食多餐；

（4）补充含铁、叶酸和维生素B12丰富的食物如：红肉、猪血、绿叶蔬菜、水果、动物肝脏搭配含维生素C食物。

2、生活照料：个案评估员根据老人的身体情况、基础疾病、心理情况等判断，老人哪些能自己做，哪些需要帮助，制定照料计划如下：

（1）协助老人行走，并指导老人正确使用助行工具；

（2）在老人上厕所时加强看护，防止跌跤，其次注意老人的排泄情况；

（3）尤其注意，老人自己能做的事情鼓励她自己做。

3、睡眠照料：

用匹兹堡睡眠指数量PSQI表评估老人的睡眠质量，并请医生诊断失眠原因，是否需根据医嘱给予促进睡眠药物。

（1）帮助老人养成规律的生活习惯，要注意老人平时睡眠时间和睡眠长度；

（2）睡眠环境：温、湿度控制在合理的范围内，如果有可能，让老人住单间，保证其睡眠环境的相对安静，调节好灯光；

（3）睡眠洗脚并按摩，如有需要，帮助老人喝一杯热牛奶；

（4）选择舒适纯棉材质的床上用品，按老年人喜好选择高低适中的枕头，调整好老年人舒适体位如右侧卧位，拉好床档；

（5）播放轻音乐，助于睡眠；

（6）老人入住后，每隔2小时巡视一次，但要注意脚步轻。

4、药物护理和疾病教育（安排在饭前或饭后）：

（1）加强高血压和冠心病知识健康教育、血压和血脂定期监测、高血压长期坚持服药、随身备有硝酸甘油或速效救命丸、直立性低血压识别和处理。讲解恶性贫血疾病知识；

（2）遵医嘱给药，做到三查七对协助老年人取坐位，嘱咐老年人吃药时身体向前倾，告知老年人药品种类，服用方法、作用和副作用等；

（3）定期监测血压和使用SDS抑郁自评量表评估抑郁水平。

5、康复服务：

主要采用PT作业疗法，对老人的肢体进行训练，防止其身体机能进一步退化。

6、心理护理：

（1）入住之前，让奶奶预先了解机构，认识工作人员，可以先让奶奶参观、试住，充分征得奶奶同意后方可入住；

（2）入住初期的一个月内，多陪伴老人，了解老人的生活经历和兴趣爱好，在奶奶同意的前提下，帮助老人认识周围邻居，按时提醒老人服用抗抑郁药物，以帮助老人尽快适应机构生活；

（3）待老人适应机构生活，一日生活安排规律后，征求老人同意，为老人安排喜欢的集体活动，并不断鼓励老人参加，让老人生活充实；

（4）待老人情绪、睡眠、饮食有好转后，请医生为老人进行抑郁状态评估，根据评估结果由医生调整用药剂量；

（5）延伸服务：教会老人使用微信与老人的其他亲人线上语音和视频通讯，鼓励更多志愿者到机构做活动陪伴老人聊天和做游戏，培养老人一些兴趣充分把每一天过得充实；了解老人之前是教哪一门学科，老人的兴趣爱好，并努力创造条件，让老人有所作为，比聘请老人做机构的兴趣小组老人，发挥其特长，让老人变得有用是心理康复的一大保障。

7、机构管理：

（1）入住初期，积极引导老人适应集体生活并加强看护，比如执行入住初期的7日跟进计划，让老人和机构都有一个相互适应的过程；

（2）老人逐步适应机构生活后，在每日晨会、护理查房和每周的院部行政查房时对工作人员进行定时或突击检查，督促各个岗位将制定好的服务方案落实到位；

（3）风险点控制：明确监护人，防止监护人不管或者老人去世后争夺财产而不积极料理后事；防止跌跤和猝死；患有抑郁症的老人有自杀倾向，所以要加强看护尤其是对窗子和药物的管理。

四、措施依据

1、饮食照料：

（1）协助进食包括经口进食和鼻饲喂食两种方法，汪奶奶没有出现吞咽功能障碍和饮水呛咳的现象，且没有出现咀嚼功能障碍的现象，所以可以采用经口进食，又因为汪奶奶没有出现右侧肢体偏瘫，只是日常生活需要适当的协助，且汪奶奶可以借助拐杖进行行走，考虑到节省人力和时间，可以将汪奶奶带到食堂和其他长者一同进餐，采用花瓣桌和梅花桌，既方便护理员照料，又营造出温馨的就餐环境。汪奶奶近期不爱说话，考虑到长期照顾的因素，可以促进汪奶奶和其他长者的关系，帮助尽快融入到养老院这个大家庭；

（2）良好的就餐环境可以促进汪奶奶进食的欲望，可以适当播放轻松的音乐；

（3）由于汪奶奶可以借助拐杖进行行走，考虑到长期照顾的持久性，护理员可以在前往就餐环境时，协助老年人进行行走训练，帮助汪奶奶恢复行走功能，身体稍前倾，可以帮助汪奶奶有效吞咽食物；

（4）由于汪奶奶食欲不佳，需要准备食物做到色香味俱全，提高汪奶奶进食欲望，添加的菠菜和鱼肉鸡蛋等食物可以有效缓解汪奶奶的恶性贫血和营养不良。由于汪奶奶患有高血压和冠心病，所以饮食种类需要界限清楚，严格遵循医生的建议进行选择食物。

2、生活照料：协助穿衣

（1）为了方便穿脱，选择开襟上衣和带松紧裤子，由于老年人的皮肤比较脆弱，防止化纤材质挫伤老年人皮肤，所以选择纯棉材质；

（2）注意保暖，动作轻快，防止老年人着凉；

（3）充分发挥汪奶奶的主观能动性，为老年人以后能自主穿脱衣打下基础；

（4）由于老年人特有的身体因素，动作缓慢，所以护理员要让他们感受到耐心和爱心，这样才能提高老年人的配合力度。

3、睡眠照料：

（1）汪奶奶以前是大学的教授，现如今生活都需要他人的协助，这样的心理落差让汪奶奶产生了焦虑，并且这样的焦虑让汪奶奶没有找到诉说的途径，护理员虽然可以提供人文关怀，但是比不上亲人的一个拥抱；

（2）减少灯光的照射，营造好的睡眠环境，帮助汪奶奶入睡；

（3）减少汪奶奶夜间起夜的次数，打扰睡眠；

（4）右侧卧位时心脏不受压迫，更容易进入梦乡，拉好床档，防止坠床；

（5）为了保持老年人睡前的稳定情绪；

（6）运动可以加强新陈代谢，促进夜间的睡眠。

4、疾病健康教育和用药照护：

（1）加强老人疾病健康教育，可以提高认知水平和服药依从性，提高自我管理疾病能力，请医生和护士进一步加强教育提高老人的信任感。因为高血压如果不坚持服药血压不平稳促使并发症发生增多。血压和血脂定期检测及时发现异常可以调整用药，引导老人服用抗抑郁药物和讲解药物控制抑郁状态的重要性，以防老人出现拒服药情况；

（2）考虑到工作的本职性，护理员没有专业的水准和资格去给老年人随意的调整用药量等；

（3）防止药物反流，同时护理员观察询问老年人的感受和反应，发现异常，及时报告。

5、康复照护和跌倒预防：

（1）指导老人正确使用拐杖方法，提高生活自理能力和扩大活动范围，降低跌倒风险性造成自残率；

（2）老人身体不要其他特殊的康复训练，可以降低老人经济成本

6、心理护理：

（1）由于没有亲生子女，心理的承受度更脆弱；

（2）竭力减少独处的机会；

（3）充分尊重老人的个人意愿，因为老人本身的受教育程度比较高，其自尊心就要强于一般人，所以所有的事情要充分和老人沟通后再进行；

（4）老有所为。老人退休前是大学老师，具有自我实现的条件。

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